中医诊疗 肾痨

肾痨之名见《慎柔五书》。《诸病源候论·虚劳病诸候》有“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴湿囊生疮，小腹满急”之谓。《三因极·病证方论·劳(痨诸证)》指出：“病有憎寒发热，面黄，耳轮焦枯，胫骨酸痛，小便白浊遗溺，胸痛，传在肾”。

肾痨是因痨虫经血脉侵及肾脏，耗伤气阴所致的，以尿频尿急，尿痛，颧红，潮热，盗汗为主要表现的痨病类疾病。

本病相当于西医学所说的肾结核。肾痨迁延不愈，可发展为肾衰。

【诊断】

(1) 本病有其他部位的痨病史。多发于20～40岁的男性。

(2) 临床早期表现为尿频，尿急，尿痛并长期持续无缓解，常有终末血尿，可有发热，盗汗，消瘦乏力，腰痛等证。

(3) 腰部有压痛，有时可能触及肿大的肾脏。

(4) 尿检查对肾痨诊断有决定性意义：尿一般呈酸性反应。尿有蛋白，白细胞，红细胞。尿沉渣余片抗酸染色可查出结核杆菌，如能作结核杆菌培养和肠鼠接种，阳性率可达90％。尿结核杆菌检查是诊断肾痨的关键，检查应连续进行3次。

(5) 泌尿系平片，排泄性泌尿系造影或逆行性泌尿系造影，可确定病变部位和程度。

【鉴别诊断】

(1) 肾着(慢性肾盂肾炎)有肾痹发作史，以脓尿为主，间歇性尿频尿急尿痛，尿培养可有非特异细菌或霉菌。

(2) 石淋：发作时腰腹绞痛，常有血尿，或有砂石排出，X线腹部平片，B超检查常可发现结石。

(3) 劳淋，痨淋：以小腹胀闷不舒或疼痛，小便频涩不畅为主要表现，一般腰痛不明显，泌尿系X线平片或造影可资鉴别。

(4) 肾癌：腰或上腹部可触及肿块，尿脱落细胞检查可找到癌细胞。泌尿系平片，泌尿系造影，CT扫描等有利于诊断。

【辨证要点】

本病的辨证主要是辨病期与虚实，病变早期多为邪气偏盛，湿热壅肾证，可见尿频，尿急，尿痛，发热，腰痛等证；中期多为虚实夹杂，阴虚火旺证，可见尿血，尿浊，午后潮热，遗精，盗汗，腰酸乏力等症；后期多为邪退正虚证，或气阴两虚，或脾肾阳虚，可见尿血色淡，气短懒言，神疲乏力，或肢冷畏寒，浮肿，夜尿清长，腰腹冷痛性欲减退等症。

【辨证治疗】

1．湿热蕴肾型

症状：尿频、尿急、尿痛、血尿或脓尿，腰痛，午后潮热，口渴，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿。

方药：黄芩10克，蒲公英30克，山栀子10克，车前草30克，滑石30克(包煎)茯苓15克，猪苓15克，白花蛇舌草30克，泽泻15克，甘草6克。

加减：尿血明显者加大小蓟，小便频急者加白芍、木瓜。排尿不畅者，加木通，王不留行。恶寒发热者加柴胡。荆芥。

备选方剂：甘露清毒丹，具有清热解毒，利湿化浊作用。

2．阴虚火旺型

症状：尿血或尿浊，尿频不畅，消瘦腰酸乏力，午后低热，手足心热，遗精盗汗，两颧潮红，舌红少津，脉细数。

治法：滋阴降火。

处方：生地黄15克，山萸肉12克，怀山药15克，泽泻10克，茯苓12克，黄柏10克，知母10克，麦冬12克，枸栀子10克，土茯苓30克，生甘草6克。

加减：尿血明显者加茜草，小蓟。盗汗者加霜桑叶，五味子。遗精频繁者，加生龙牡，黄连，肉桂。

备选方剂：当归大黄汤：具有滋阴清热，益气降火作用。

3．气阴亏虚型

症状：尿血，血色淡红，神疲乏力。气短懒言，咽干不欲饮，面色微白或颧红，大便干结，舌瘦薄，苔剥落或有裂纹，脉弱细数。

治法：益气滋阴。

方药：五阴煎加减。

处方：生地黄15克，天门冬12克，麦冬15克，玄参15克，黄芪15克，太子参15克，仙鹤草30克，怀山药15克，百合15克，当归12克，炙甘草6克。

加减：尿血明显者加侧柏炭，血余炭。腹胀纳呆者加炒麦芽，鸡内金。

备选方剂：生脉饮合六味地黄汤，具有滋阴益肾，补气生津作用。

4．脾肾阳虚型

症状：畏冷肢凉，腹胀便溏，腰部冷痛，面色咣白，肢体浮肿，夜尿多，性欲减退，或恶心呕吐，皮肤瘙痒，舌质淡胖，苔白，脉缓弱或沉迟。

治法：温补脾肾。

方药：济生肾气丸加减。

处方：熟地黄15克，山萸肉12克，怀山药15克，茯苓15克，泽泻10克，菟丝子15克，附子10克，肉桂6克，怀牛膝12克，车前子15克。

加减：性欲减退，加蛇床子，仙灵脾，巴戟天。夜尿多，加覆盆子，桑螵蛸；恶心呕吐，加半夏，陈皮。

备选方剂：右归丸：具有温阳化气，滋补脾肾作用。

其他疗法：

(1) 犀黄丸，每次3克，每日2次。

(2) 复方全荞片，每次4～6片，每日3次。

(3) 生地、熟地各15克，枸杞子15克，炒白芍，肉苁蓉，白薇炙百部各12克，糯稻根，鳖甲各30克，丹皮10克。水煎服，10剂为1疗程。

(4) 萆薢10克，水煎服，日1剂。连服15～60天。

(5) 地骨皮30克。水煎服，日1剂。连服15～60天。

(6) 守宫(壁虎)焙干研粉，每次3次。用开金锁30克，百部15克煎水送服，每日1剂。