中医诊疗慢性肾炎

来源：国医小镇发布时间：2016/6/28

导读：慢性肾小球肾炎：简称慢性肾炎，是一组临床常见的肾脏疾病。本病的病因尚不清楚，仅有10％～30％的患者系由急性肾炎演变而成，大多数患者无急性肾炎史，起病缓慢而呈进行性发展，临床表现轻重不一，病程长，治疗困难，目前一般认为本病与变态反应(可能与自体免疫)相关。

【概述】

慢性肾小球肾炎：简称慢性肾炎，是一组临床常见的肾脏疾病。本病的病因尚不清楚，仅有10％～30％的患者系由急性肾炎演变而成，大多数患者无急性肾炎史，起病缓慢而呈进行性发展，临床表现轻重不一，病程长，治疗困难，目前一般认为本病与变态反应(可能与自体免疫)相关。临床上表现为浮肿，高血压，尿常规检查，以蛋白尿管型及红细胞为主，伴有不同程度的肾功能损害，最终导致肾功能衰竭。根据1985年全国肾病第二次会议，慢性肾炎可分为：①普通型：有肾炎各种症状，但无突出表现，24小时尿蛋白定量1.0～3.5克，有镜下血尿管型，亦有轻度高血压及肾功能损害。②高血压型：除一般肾炎症状外，以持续性中度以上高血压为主要表现，对一般降压药不甚敏感，易导致肾功能衰竭。③急性发作型：在慢性过程中，出现急性肾炎综合征表现。④尿毒症：慢性如果得不到适当的治疗肾功能越来越坏，最后发展成为尿毒症(慢性肾功能衰竭，指肾炎晚期症状)。自身体内代谢所产生的废物不能自尿中排出体外，使血液内废物大量积留而产生全身中毒情况，这种在肾功能衰竭基础上出现的综合病症，称为尿毒症。

慢性肾炎属中医“水肿”、“疲劳”等病症范畴。一般认为本病以本虚标实为其基本病机。本虚者指肺、脾、肾之亏虚，其中尤以肾虚为主，可同时影响心、肝等脏，出现阴阳气血虚损等症状。其标实者包括诸多诱发因素及病理产物，如风、寒、湿、热、疮毒、淤血等等。这些病邪往往是慢性肾炎急性发作或迁延不愈的主要诱因。因此在治疗过程中应正确分辨和处理正虚，邪实的标本缓急和主治轻重。如本病急性发作，可参考急性肾炎的治疗方法，以疏风、清热、解毒、活血、渗利等法为主；以浮肿、蛋白尿为主，可以温补肺、脾、宜肾摄精等法为主；以高血压为特征者，宜从滋肝养肾，活血凉血角度论治等等。

【辨证论治】

(一) 普通型慢性肾炎

一般多从正虚辨治，以扶正为主。

1．肺脾气虚型

症状：如患者表现为面目虚浮，肢体浮肿，气短乏力，容易感冒，胃纳欠佳，腹胀腰酸，小便短少混浊。尿检有蛋白管型等。舌质淡伴有齿痕，苔薄或腻，脉沉细无力。

治法：益气固表，温补肺脾为主，兼顾摄精固肾。

方药：方选参苓白术散合六味地黄丸加减。

处方：生黄芪15克，党参12克，白术12克，茯苓15克，陈皮10克，山药15克，枣皮10克，熟地15克，泽泻30克，杜仲12克，当归9克，枳实9克。

若汗出恶风，卫阳不固者，酌加防风、蝉蜕、桂枝、细辛、汉防己等。小便短少加白茅根，益母草各30克，二丑粉6～9克(分吞)；尿蛋白量多加芡实20～30克，白花蛇舌草30克。

2．肾虚精亏型

症状：症见浮肿，长期蛋白尿不减，伴有眩晕耳鸣，腰膝酸软，阳痿遗精，舌质淡胖，脉沉细无力，尺部尤弱者。

治法：益肾摄精。

方药：方取济生肾气丸加减。

处方：熟地24克，山药15克，茯苓15克，枣皮9克，丹皮12克，硅枝9克，炮附子6克，川牛膝15克，车前子30克。

加减：若阳虚畏寒者，桂枝改肉桂6克，炮附子9克，或加仙灵脾15克，仙茅15克；偏阴虚烦热者，去桂附加知母，黄柏，桑寄生15克；镜检有血尿者加旱莲草20克，小蓟30克。

(二) 水肿型肾炎

1．慢性肾炎急性发作性水肿

大多是由活动过多，感冒后肺气不宣所引起。病机为：肺失宣降，脾运失司，三焦气化不利。

症状：咳嗽喘促，恶寒发热，咽痛口渴，胸闷气憋有汗或微汗，高度水肿，以头面上半身为重，尿少色黄，腹胀便溏，食纳不佳，舌质正常，苔薄白，脉浮滑数。

检查所见：尿常规，尿蛋白(＋＋＋)，红细胞10～15以上，白细胞2～4个，颗粒管型1～3个。

治法：宜通肺阳，开降肺气，运脾通利三焦。

方药：越婢加术汤加减。

处方：麻黄15克，生石膏30克，苍术9克，桔梗9克，杏仁9克，连翘9克，赤小豆30克，白茅根30克，生姜9克，甘草3克。

2．肾性水肿

肾变期是慢性肾炎最复杂多变时期。以全身高度水肿，大量蛋白尿及血清蛋白降低，胆固醇高为主证。开始往往无血尿，高血压及肾功能减退。这一时期常可持续数月或数年，经常容易反复发作，如果得不到治疗，最后病人能产生进行性高血压及肾功能减退。

脾肾阳虚，水湿泛滥

症状：全身高度水肿，面色白或苍黄，腹部膨隆如鼓，四肢胀甚，食欲不振，肢凉怕冷，尿少色清白，大便溏，日约3～4次，腰酸疼痛，舌质淡，苔薄白或白，舌体胖大有齿痕，脉沉细或沉缓。

检查所见：尿常规，蛋白(＋＋＋＋)，红细胞(一)，白细胞1～3个，NPN正常，A／G 1～3克／3％～5％，胆固醇300～500mg。

(1) 面色苍黄，脉沉缓，舌苔白者，为偏脾阳虚。

治法：温运脾阳，行气利水。

方药：实脾饮加减为主。

处方：生黄芪15克，党参10克，白术10克，茯苓30克，干姜6克，附片12克，厚朴10克，木香10克，大腹皮15克葫芦壳30克，车前子30克，桂枝10克，泽泻24克，草豆蔻10克。

(2) 偏肾阳虚者：面色黧黑或咣白，脉沉细，舌苔白。

治法：温肾扶阳，利水消肿。

方药：真武汤为主，佐以五苓散加味。

处方：生黄芪15克，党参10克，白术15克，茯苓30克，猪苓15克，生白芍15克，生姜10克，附片6克，木香10克，泽泻30克，肉桂6克，车前子30克。

(三) 高血压型肾炎

一部份属肝肾阴阳失调所引起，此系由于久病，阳损及阴，肾阴虚亏，肝阳上亢是属上盛下虚，此症常在水肿消退后或将属晚期时出现，另一部分是属急性肾炎阶段，肾血管炎性变未能得到改善，导致血管轻度硬化，此系由于毒热内蕴，消耗肾阴，肾阴消耗肝火上升，此类多属急性肾炎患者，未获彻底治愈，拖成慢性所致。

1．肝肾阴虚，肝阳上亢型

症状：头晕头痛，耳鸣，五心烦热，视物模糊，夜寐不安，精神倦怠，口干，腰酸腿软，舌质红，苔薄白，脉沉弦细数。

检查所见：尿常规，蛋白(＋＋＋)，管型偶见，胆固醇高血压(160／110汞柱。)

治法：滋阴补肾，柔肝潜阳。

方药：建瓴汤加减。

处方：生赭石，生龙骨，生牡蛎，珍珠母各30克，生白芍30克，生地15克，夜交藤15克，夏枯草30克，苦丁茶15克，草决明15克，枸杞子15克，霜桑叶12克，怀牛膝15克。

2．真阴亏耗，命火式微，阴阳失调(此为肾炎晚期)

症状：头晕目眩，睡眠不佳，腰胀酸软，畏寒肢冷，夜晚手足心热。舌质淡，舌体肥大，脉沉细稍数。

检查所见：面色苍白无华，血压180～200／120～130汞柱。

治法：滋补肝肾，调摄阴阳。

方药：六味地黄汤合天麻勾屯饮加减。

处方：生、熟地各15克，枣皮12克，山药15克，生白芍30克，夜交藤15克，夏枯草30克，女贞子15克，龟板15克，枸杞子15克，远志10克，肉桂30克，茯苓10克，鹿角霜15克。

3．肾阴损耗，肝火上冲

症状：头晕疼痛，烦躁易怒，耳鸣，口苦咽干，手足心热。舌质红，苔薄白，脉弦数。

检查所见：尿常规：蛋白(＋＋＋)，红细胞15～20个，白细胞3～5个，血压130～150／100毫米汞柱。

治法：滋补肾阴，平肝清热。

方药：天麻勾屯饮加减方。

处方：干生地15克，五味子10克，山药15克，桑叶15克，菊花12克，生白芍15克，丹皮10克，苦丁茶15克，草决明15克，白茅根15克，贯众炭15克，珍珠母30克，天麻15克，钩藤30克。

(四) 肾性(炎)蛋白尿

根据临床观察，大部分具有蛋白尿患者均有不同程度的脾肾虚症状，其中尤以肾虚较为明显，因此说明蛋白发生原因，在于肾的封藏失职。古人云：“肾主蛰藏”，就是说五脏六腑之精均由归藏于肾，肾气足则精气自守，肾气虚则收摄无权，而精外泄。这里说明精气包括先天之精与后天水谷之精。故肾气充沛又赖于后天之补养，如脾气不足肾之精气可以因之虚亏，闭藏失职，精气外泄，而形成蛋白尿。由此可看出，蛋白尿的外泄其本在肾，蛋白尿只不过是肾炎的现象，而且并非唯一的现象，所以治疗不能只着眼消蛋白尿，而忽略了治病之本。临床上常遇到一些病人治疗了许久，尿蛋白一直不下降，往往使用健脾补肾的方法治疗后，全身情况改善，血生化完全正常后，尿蛋白往往逐渐下降至正常。

辨证：病机为：脾肾不足，阴阳两虚，肾气不固，精气外泄。

治法：滋阴助阳，健脾固肾气。

方药处方：二地各10克，枣皮10克，生山药15克，生黄芪15克，党参10克，白术10克，茯苓10克，枸杞子12克，菟丝子15克，鹿角霜12克，肉桂3克，金樱子15克，苋实米15～30克。

附：治疗蛋白尿的方剂(验方)

(1) 益肾汤：当归、赤芍、川芎、红花、丹参各15克，桃仁10克，益母草、银花、白茅根、板蓝根、紫花地丁各30克。水煎服，日1剂。

(2) 固肾方：蝉衣15～30克，益母草30克，小蓟30克，首乌15克，杜仲12克，核桃仁30克，补骨脂12克，覆盆子12克，细辛6克。水煎服。日1剂。

(3) 固肾益血方：党参30克，茯苓20克，白术15克，芡实30克，菟丝子10克，泽泻l0克，山药30克。水煎服，日1剂。

(4) 培补脾肾方：黄芪30克，党参30克，生地15克，枣皮15克，山药30克，萆薢15克，菟丝子15克，补骨脂15克，芡实30克。水煎服，两天服一剂。

(5) 菟丝子30克，山茱萸30克，淫羊藿30克，益智仁15克，金樱子30克，芡实30克，莲米30克，泽泻15克。水煎服。

(6) 乌龟三只：放水中数天，吐出泥土，和猪肝用文火炖成糊状，不放盐，早晚各服一次。同时服壮腰健肾丸(成药)，每次服10克，一日三次，服二周为一疗程。

附：陕西省杜雨茂教授肾病经验方。

降蛋白汤：处方：生黄芪、苡仁、益母草各15克，枣皮10克，党参、女贞子各15夏。(本方以补脾肾为主)。加减：偏阴虚者加旱莲草，生地黄，怀牛膝等；偏肾阳虚者加附子，桂枝，菟丝子，桑寄生等；夹淤血者加丹参，牡丹皮，红花，泽兰等；有湿热者加金钱草，土茯苓，石苇，鱼腥草，半枝莲等。

(五) 肾炎尿毒症

慢性肾炎如果得不到适当的治疗，肾功能越来越坏，最后发展成为尿毒症(慢性肾功能衰竭)。

身体内代谢所产生的废物不能自尿中排出体外，使血液内废物大量积留而产生全身中毒情况，这种在肾功能衰竭基础上出现的综合病症，称为尿毒症。

引起尿毒症的疾病很多，如慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾结核，肾血管硬化，多囊肾，系统性红斑狼疮等，还有由于严重失水，失血，休克等原因引起的急性肾功能衰竭，演变成慢性肾功能衰竭而导致尿毒症。此外，尿路结石，前列腺肥大，肿瘤等导致泌尿道梗阻，也可引起尿毒症，在以上这些疾病中，以慢性肾炎引起尿毒症最为多见。

尿毒症可以突然起病，病情很急，来势很凶，也可以缓慢起病，逐渐出现衰竭症状。

尿毒症早期出现疲乏无力，食欲减退，头晕，头痛，恶心呕吐，小便量或多或少，甚至尿闭。

尿毒症晚期出现的症状多种多样，常见的有呼吸急促深大，口腔发炎，口中有尿臭味，呕吐腹泻，皮肤瘙痒(皮肤上出现尿素霜)，鼻衄，齿衄或消化道出血，甚至昏迷抽搐，亦可出现纤维性性心包炎，高血压心脏病，高血压脑病。血液化验有严重贫血。尿常规检查，可有蛋白质红细胞及管型，尿比重低而且固定在1.010左右，血液生化检查，血中非蛋白氮升高，二氧化碳结合力下降。

尿毒症病情危重，应送医院抢救治疗。

中医学对此也有散在相类似的描述，如肾阳式微，肾关常合而不开遂成尿闭。因此有身瞤动，颠眩，视物不清，呕哕，不食等见症。又谓：“肾气虚则厥，肾病，小便闭，三日腹胀，三日不已死”!这些说法皆表明尿毒症见症与肾病尿闭有关。而肾病是本，尿闭是标，也就是说明肾病是本质尿闭是现象。根据以上论述，尿毒症是由肾实质受损和排泄功能障碍所致，可引起代谢产物堆积中毒和水电解质紊乱。

本病中医辨证多属“关格”、“癃闭”、“肾风”、“血症”等范畴。本病主要由风热水湿，湿毒等病邪外袭导致肺失通调治节无权，脾失运化，水湿泛滥，肾失开阖，气化失司，脏腑功能失常的结果，造成水湿，秽浊壅滞三焦，清浊不分，升降痞滞，累及心、肝、胃、脑等脏腑机能逆乱，血淤风动，出现各种尿毒症危象，甚而阴阳离决，精气衰亡而终。

中医治疗尿毒症，辨证分，阴虚而致湿浊中阻，阴虚而致风阳痰火上扰，阴阳诀离而致虚脱三种类型。

1．阴虚而致湿浊中阻型

症状：恶心呕吐，食少或得食即吐，胸闷腹胀，畏寒，口中有尿臭味，尿少或尿闭，大便不爽，或大便青绿，稀溏，面色灰暗，面浮肢肿，疲乏嗜睡，苔白腻，舌质淡而胖，脉细。

方药处方：制附片15克(先煎2小时)，大黄10克，红参10克(嚼服)，陈皮10克，法半夏15克，生姜10克，白术10克，茯苓10克。水煎服。(本方乃参附汤合二陈汤加味方，治法：温补脾肾，化湿降浊)

2．阴虚而致风阳痰火上扰型

症状：头昏胀痛，目眩，手足颤动，抽搐或肢体拘急，心烦不安，或神昏狂躁，恶心呕吐，唇干齿垢，舌苔淡黄，脉细数。

治法：清心泄火，开窍熄风。

处方：石菖蒲，郁金各10克，炒山栀10克，黄连10克，勾藤30克，石决明30克，龙胆草10克，胆南星10克。水煎服。

神志昏迷者，另用至宝丹一粒化服。

3．阴阳决离而致虚脱型

症状：面色苍白，目合口开，鼻鼾，手撒，遗尿，汗多心悸，怔忡，呼吸低微，手足逆冷，舌质淡，脉微细。

治法：回阳益气，饮汗救脱。

方药：参附龙牡汤加味。

处方：制附片15克(先煎)，红参10克，麦冬10克，五味子15克，炙甘草10克，枣皮30克，煅龙骨，牡蛎各30克。水煎服。

4．水电解质紊乱出现酸中毒，昏迷，呕吐症状

由于肾脾升降功能紊乱而形成。乃代谢功能由失调逐渐变成紊乱，以致排泄功能受到障碍，精神颓败，发生突变，出现呕吐，昏迷酸中毒现象。

治疗酸中毒呕吐，用和胃降逆，升清降浊法则。

方药：小半夏加茯苓加味方。

茯苓15克，法半夏30克，陈皮10克，生姜15克，炒麦芽，炒谷芽各30克。用伏龙肝(灶心土黄土灶中的)100克，煎汤代水，煎药，煎出药汁150～200毫升。频频喂服，每次二汤匙，半小时服一次。

服上方呕止后，再进行综合抢救治疗。

附：急救方：1方：参麦二仙加味方。

处方：白人参10克，五味子15克，麦冬15克，当归12克，仙茅15克，仙灵脾30克，炒黄柏，炒知母各15克，肉桂3克。

主治：因肾功能衰竭，防止引起心力衰竭，尿闭。

2方：参附汤，独参汤。

用于心力衰竭，四肢厥冷，出汗，心跳气短，呼吸短促，面色苍白等症。急煎频频喂服。

3方：尿毒症烦躁后，呈半昏迷状态时，血压高，随症加局方至宝丹一粒或用牛黄清心丸二粒化服。开窍醒神。

另附：治慢性肾炎民间验方。

蜈蚣1条，生鸡蛋1个。蜈蚣焙干研末，纳入鸡蛋内搅匀(先将鸡蛋尖敲一小孔)，蒸熟外用湿纸包裹，每天吃1个，7天为1疗程，可服数个疗程，两疗程之间相隔3天。

附：《中医辨证分型治疗1 gA肾病》

【概述】

1gA肾病(简称1gAN)，是肾小球系膜病变一个特殊类型，指1gA或以1gA为主的免疫球蛋白弥漫在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变。临床多以血尿为主要临床表现，或伴有蛋白尿，甚至大量蛋白尿或表现为肾病综合征，少数患者有急性肾炎综合征。中医认为本病的发生多因患者禀赋薄弱加之饮食不节，或房事所伤，内有固邪留滞，复感外邪，致内外合邪，酿成本病。其内因多为脾气不足，运化失职，水湿内停，郁于中焦，化热生毒，湿热阻滞，更伤脾气。肾为先天之本，肾阳不足，气化无力，水湿内留。

淤阻脉络，形成淤血内阻，使血液不循常道而外溢，形成血尿；肾阴不足，虚火内扰，灼伤血络，血液外溢脉外亦形成血尿。脾肾两虚精微失于固摄。故除血尿外亦可见蛋白尿。微观病理变化的共同特点是：肾小球系膜增生，纤维化，肾小球节段或球性硬化，玻璃样变，球囊粘连，肾小管萎缩及间质损害。而肾小球、肾小管及肾间质等肾脏自身组成结构的破坏为破坏性病变，最终导致重要脏器和相关组织损坏，机能减退和失调。这与中医学的“正虚”近似是属正气受损的虚损证候，即所谓“精气夺则虚”的正虚证候。本病总的病机是“脾肾气阴两虚，湿热夹淤内留”。治疗则以“益气养阴，去邪化瘀，固摄精微”为大法，且此法贯穿本病的治疗之始终。本人在临床中根据患者各个病期，证候和病情的表现不同，分别采取辨证与辨病相结合的方法给予立法施治；在病情好转或改善，症状基本消失，各项化验者指标好转或趋于正常之后，仍坚持用药0.5～2年的治疗，使疾病从病理根本上得到缓解。

【辨证分型治疗】

1．气阴两虚，脉络淤阻型

临床表现以血尿(肉眼或镜下)为主，多有手足心热，腰疼痛、乏力、尿黄或赤，不爽利，舌质红暗，苔微黄，脉细数。或部分患者无任何明显症状，仅是尿液检验不正常，脉多细弦，舌淡红，舌质暗或紫。

治则：养阴清热，活血止血。

选方：以小蓟饮子，生地四物汤化裁。

处方：生地黄、大蓟、小蓟各15克，当归10克，白芍15克，川芎、炒栀子、太子参各12克，生黄芪40克。

加减：若血尿明显，尿常规化验尿潜血(＋＋＋～＋＋＋＋)者加槐花炭、仙鹤草各30克，白茅根30克，侧柏叶20克；淤血征象显著者加三七3～5克，鱼腥草30克。

2．脾肾气虚，湿浊内留型

临床常以肾病综合征为表现，大多数伴有倦怠乏力，食欲不振，小便不利，头晕。脉沉细无力，舌淡红，苔厚

治则：健脾益肾，利湿化浊为主，佐以固摄精微。

处方：黄芪30～60克，党参、茯苓、兰地黄、石苇各15克。白术、山茱萸、牡丹皮各12克。益母草30克，车前草、大腹皮、葶苈子各15克。

加减：兼见肝阳偏亢者，酌加夏枯

草、决明子各15克，天麻、钩藤子各15克；兼见肉眼血尿或尿潜血(＋＋)以上者酌加丹参15～20克。槐花、大蓟、小蓟各15克，茜草炭15克，红花8～10克。

3．肾气亏虚，三焦疏泄不利型

临床表现为颜面、下肢浮肿，头昏乏力，恶心呕吐，口苦，小便不利，大便秘结不畅，舌淡红，苔白厚或黄腻。

选方：用柴苓汤合大黄附子汤化裁。

处方：柴胡、猪苓、茯苓、怀牛膝、生地黄各15克，黄芩、桂枝、制附子各10克，西洋参5～10克，姜半夏，泽泻，白术各15克，大黄6克，生姜10克。

加减：若兼脾虚中寒，脘腹恶寒，大便时溏者去大黄、黄芩，将生姜易为干姜6～10克，陈皮10克；若内热明显，口干，口苦，鼻衄，齿衄者去桂枝、附子，加三七3～5克，侧柏叶15～20克；若浮肿明显，小儿量少，心悸，气短，不能平卧者，再加天冬，麦冬各10克，葶苈子15克；无恶心呕吐者，去姜半夏，治疗后仍大便秘结者，则加虎杖12～15克，炒莱菔子15～30克；血压过高者，酌加夏枯草，钩藤，杜仲各15克。