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改变降压标准?单一研究砝码不够

来源:国医小镇发布时间:2015/10/9
导读:

    日前,因为强化降压组患者获益显著,由美国国家心肺血液研究所/美国国立卫生研究院组织的SPRINT研究(收缩期血压干预试验)提前终止。这项专业性很强的临床研究引起广泛关注,有媒体据此声称“高血压的治疗目标应比现在的目标更低,降低血压控制目标就是在挽救无数人的生命”,“你以为你的血压正常了?错!你的血压还要降得更低”。


    在10月8日世界高血压日前夕,多位高血压防治领域的专家接受记者采访时表示,高血压防治和控制是非常复杂的过程,过度渲染和引申单一的循证医学研究结论,很可能会导致诸多不良后果。


    ■研究结果应审慎解读


    SPRINT研究旨在论证,强化降压可以更为显著地降低复合心血管终点事件发生率。研究共纳入9300余名50岁以上、伴有至少1项其他心血管危险因素的高血压患者,将其随机分为两组,即标准降压组(收缩压目标值低于140毫米汞柱)和强化降压组(收缩压目标值低于120毫米汞柱)。主要复合终点为:首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。原计划随访4年~6年,但因强化降压组获益显著而提前结束。


    官方公布的初步资料显示,与收缩压小于140毫米汞柱的控制目标相比,将收缩压控制在小于120毫米汞柱可以使心血管事件减少30%,使全因死亡率降低25%。针对这一研究结果,更多专家表示,由于目前官方披露的SPRINT研究结果只是一部分,因此需要做审慎解读。


    北京医院心内科副主任汪芳认为,该研究是针对住院特殊人群进行的临床研究,患者本身的血压基线情况、病程等基本情况和治疗情况都不同,不同个体对药物的反应也存在差异,且研究的具体内容尚未完全披露,因此不能将研究结果推而广之,得出诸如“高血压患者都要把血压降到120毫米汞柱才最理想”的结论。


    中国高血压联盟主席吴兆苏教授表示,对于正常血压标准值的认识是一个循序渐进的过程。随着循证医学证据的不断积累,世卫组织将高血压临界值定为140~159/90~94毫米汞柱。此后大量研究证实,当收缩压超过140毫米汞柱后,人群心血管病事件的发生率会增加1倍,因此140/90毫米汞柱被公认为血压控制的切点。


    “可以肯定,将血压控制目标值规定为120/80毫米汞柱是不对的。”吴兆苏表示,对于已经发生明显靶器官损害(如心肌梗死、缺血性卒中等)的高血压患者,或65岁以上合并脑动脉缺血、颈动脉缺血或有动脉斑块的老年高血压患者,过于激进的降压治疗可能会增加不良心血管事件风险。在各国的高血压防治指南中,针对65岁以上人群的降压目标均有所放宽,通常为150/90毫米汞柱。


    “这一研究结果对于我国最大的借鉴意义,在于提示高血压防控要早字当先。”汪芳说,公众应积极通过改善生活方式,加强高血压预防,减少疾病发生;如果患了高血压,要注重血压早期管理,早期治疗事半功倍。


    ■单个研究不会改变指南内容


    在很多人看来,SPRINT研究提前终止,似乎更证明其结论的确凿。然而,在国家心血管病中心防治咨讯部主任陈伟伟看来,这只意味着通过这一研究方法能够得出目前的结论,但绝不意味着研究结论可以简单地推而广之。


    河北省人民医院副院长、老年心脏病科主任郭艺芳撰文指出:“即便本研究证实血压目标值小于120毫米汞柱的确优于140毫米汞柱,也只能为强化降压理念增加一个砝码,而不会引起指南内容的根本性改变。”


    陈伟伟说,业界对于血压目标值的争论其实一直存在。前一段时间,有研究提出,过度降压会增加心血管事件风险;还有研究提示,老年人血压不宜下降得过快过低。而SPRINT研究又证明,将血压降低至120/80毫米汞柱能够获益。仔细分析,这些结论都与特定的入选标准、研究方法及观察重点指标密切相关。


    “目前的血压标准值不可能适用于每一个人。例如,一些人在年轻时基线血压很低,年老后收缩压提高30毫米汞柱以上,舒张压提高15毫米汞柱以上,就要考虑患有高血压了,而其血压完全没有达到140/90毫米汞柱。”陈伟伟说,也正因如此,高血压诊治及血压控制特别需要强调个体化。


    从卫生经济学角度看,SPRINT研究的结论也难以推广。陈伟伟表示,根据目前披露的研究细节,受试患者将血压降到120/80毫米汞柱,平均用3支药;降到140/90毫米汞柱,平均用2支药,其中会面临药物不良反应、药物花费及可及性问题等。


    汪芳指出,如果将正常值定得过低,大多数人都需要治疗。尤其对于血压正常高值的人群,治疗获益不明显,从治疗性价比、药物成本经济学及药物副作用等方面考虑,现在不提倡对正常高值者过早进行药物治疗。


    ■类似研究在国内尚属空白


    陈伟伟直言,高血压患者的主要治疗目标并不是降低血压,而是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。


    汪芳指出,控制血压,医生需要综合患者整体状态、年龄、器官灌注状况、获益风险进行综合评估。例如,对于新诊断的高血压患者,应积极降压,血压降到120/80毫米汞柱,获益是肯定的。但对于长期高血压患者,由于其血管已经硬化,各脏器长期处于高灌注状态,如果硬把血压降到120/80毫米汞柱,反而可能扰乱机体平衡,导致心血管事件发生。


    《中国高血压防治指南》明确,在患者能够耐受的情况下,逐步降压达标。一般高血压患者应将血压降至140/90毫米汞柱以下;65岁及以上老年人的收缩压应控制在150毫米汞柱以下,如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者更宜个体化治疗,一般可将血压降至130/80毫米汞柱以下,脑卒中后高血压患者的血压目标一般为低于140/90毫米汞柱。


    对于血压处于120~140/80~90毫米汞柱的中青年人,专家们则鼓励进一步降低血压。吴兆苏表示,通常而言,收缩压在120~140毫米汞柱被视为高血压前期,应首选非药物治疗。有研究显示,通过减重、限盐等非药物治疗方式,可将血压降低10~20毫米汞柱。


    陈伟伟则坦言,SPRINT研究是第一个提出将目标值定为120/80毫米汞柱的研究,国内高血压界应对其持续关注,同时更需要针对国人进行类似研究。


 陈伟伟也透露,《中国高血压防治指南》正在修订,高危人群的血压目标值作为一个关键问题,将被集中探讨。

 

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