改变降压标准？单一研究砝码不够

    日前，因为强化降压组患者获益显著，由美国国家心肺血液研究所/美国国立卫生研究院组织的SPRINT研究（收缩期血压干预试验）提前终止。这项专业性很强的临床研究引起广泛关注，有媒体据此声称“高血压的治疗目标应比现在的目标更低，降低血压控制目标就是在挽救无数人的生命”，“你以为你的血压正常了？错！你的血压还要降得更低”。

    在10月8日世界高血压日前夕，多位高血压防治领域的专家接受记者采访时表示，高血压防治和控制是非常复杂的过程，过度渲染和引申单一的循证医学研究结论，很可能会导致诸多不良后果。

    ■研究结果应审慎解读

    SPRINT研究旨在论证，强化降压可以更为显著地降低复合心血管终点事件发生率。研究共纳入9300余名50岁以上、伴有至少1项其他心血管危险因素的高血压患者，将其随机分为两组，即标准降压组（收缩压目标值低于140毫米汞柱）和强化降压组（收缩压目标值低于120毫米汞柱）。主要复合终点为：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。原计划随访4年～6年，但因强化降压组获益显著而提前结束。

    官方公布的初步资料显示，与收缩压小于140毫米汞柱的控制目标相比，将收缩压控制在小于120毫米汞柱可以使心血管事件减少30%，使全因死亡率降低25％。针对这一研究结果，更多专家表示，由于目前官方披露的SPRINT研究结果只是一部分，因此需要做审慎解读。

    北京医院心内科副主任汪芳认为，该研究是针对住院特殊人群进行的临床研究，患者本身的血压基线情况、病程等基本情况和治疗情况都不同，不同个体对药物的反应也存在差异，且研究的具体内容尚未完全披露，因此不能将研究结果推而广之，得出诸如“高血压患者都要把血压降到120毫米汞柱才最理想”的结论。

    中国高血压联盟主席吴兆苏教授表示，对于正常血压标准值的认识是一个循序渐进的过程。随着循证医学证据的不断积累，世卫组织将高血压临界值定为140～159/90～94毫米汞柱。此后大量研究证实，当收缩压超过140毫米汞柱后，人群心血管病事件的发生率会增加1倍，因此140/90毫米汞柱被公认为血压控制的切点。

    “可以肯定，将血压控制目标值规定为120/80毫米汞柱是不对的。”吴兆苏表示，对于已经发生明显靶器官损害（如心肌梗死、缺血性卒中等）的高血压患者，或65岁以上合并脑动脉缺血、颈动脉缺血或有动脉斑块的老年高血压患者，过于激进的降压治疗可能会增加不良心血管事件风险。在各国的高血压防治指南中，针对65岁以上人群的降压目标均有所放宽，通常为150/90毫米汞柱。

    “这一研究结果对于我国最大的借鉴意义，在于提示高血压防控要早字当先。”汪芳说，公众应积极通过改善生活方式，加强高血压预防，减少疾病发生；如果患了高血压，要注重血压早期管理，早期治疗事半功倍。

    ■单个研究不会改变指南内容

    在很多人看来，SPRINT研究提前终止，似乎更证明其结论的确凿。然而，在国家心血管病中心防治咨讯部主任陈伟伟看来，这只意味着通过这一研究方法能够得出目前的结论，但绝不意味着研究结论可以简单地推而广之。

    河北省人民医院副院长、老年心脏病科主任郭艺芳撰文指出：“即便本研究证实血压目标值小于120毫米汞柱的确优于140毫米汞柱，也只能为强化降压理念增加一个砝码，而不会引起指南内容的根本性改变。”

    陈伟伟说，业界对于血压目标值的争论其实一直存在。前一段时间，有研究提出，过度降压会增加心血管事件风险；还有研究提示，老年人血压不宜下降得过快过低。而SPRINT研究又证明，将血压降低至120/80毫米汞柱能够获益。仔细分析，这些结论都与特定的入选标准、研究方法及观察重点指标密切相关。

    “目前的血压标准值不可能适用于每一个人。例如，一些人在年轻时基线血压很低，年老后收缩压提高30毫米汞柱以上，舒张压提高15毫米汞柱以上，就要考虑患有高血压了，而其血压完全没有达到140/90毫米汞柱。”陈伟伟说，也正因如此，高血压诊治及血压控制特别需要强调个体化。

    从卫生经济学角度看，SPRINT研究的结论也难以推广。陈伟伟表示，根据目前披露的研究细节，受试患者将血压降到120/80毫米汞柱，平均用3支药；降到140/90毫米汞柱，平均用2支药，其中会面临药物不良反应、药物花费及可及性问题等。

    汪芳指出，如果将正常值定得过低，大多数人都需要治疗。尤其对于血压正常高值的人群，治疗获益不明显，从治疗性价比、药物成本经济学及药物副作用等方面考虑，现在不提倡对正常高值者过早进行药物治疗。

    ■类似研究在国内尚属空白

    陈伟伟直言，高血压患者的主要治疗目标并不是降低血压，而是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。

    汪芳指出，控制血压，医生需要综合患者整体状态、年龄、器官灌注状况、获益风险进行综合评估。例如，对于新诊断的高血压患者，应积极降压，血压降到120/80毫米汞柱，获益是肯定的。但对于长期高血压患者，由于其血管已经硬化，各脏器长期处于高灌注状态，如果硬把血压降到120/80毫米汞柱，反而可能扰乱机体平衡，导致心血管事件发生。

    《中国高血压防治指南》明确，在患者能够耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者应将血压降至140/90毫米汞柱以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150毫米汞柱以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者更宜个体化治疗，一般可将血压降至130/80毫米汞柱以下，脑卒中后高血压患者的血压目标一般为低于140/90毫米汞柱。

    对于血压处于120~140/80~90毫米汞柱的中青年人，专家们则鼓励进一步降低血压。吴兆苏表示，通常而言，收缩压在120~140毫米汞柱被视为高血压前期，应首选非药物治疗。有研究显示，通过减重、限盐等非药物治疗方式，可将血压降低10~20毫米汞柱。

    陈伟伟则坦言，SPRINT研究是第一个提出将目标值定为120/80毫米汞柱的研究，国内高血压界应对其持续关注，同时更需要针对国人进行类似研究。

 陈伟伟也透露，《中国高血压防治指南》正在修订，高危人群的血压目标值作为一个关键问题，将被集中探讨。