互联网时代 疾病管理路该怎么走

   苹果公司在最近的一次发布会上推出5款跟踪用户健康信息的app，其中针对帕金森病的mPower有我国医生参与研发。由此引发人们联想：这些互联网技术及产品对疾病的健康管理能起到多大作用？在互联网时代，我国健康管理如何抓住发展的契机？

　　互联网对分级诊疗帮助大

　　浙江省宁波市第一医院内分泌代谢科主任医师  励  丽

　　糖尿病人用上云医院

　　张婷娟阿姨是宁波市海曙区段塘街道雄镇社区的一名糖尿病患者，每个月初都会到所在辖区社区卫生服务中心的全科门诊复诊。这不，刚过完春节，3月2日张阿姨就早早到社区医院复诊了。她拿着头一天刚做的化验单来到全科医生蒋巧巧的诊室。蒋医生亲切地和她交谈，询问近一个月来的血糖控制情况和饮食、运动、服药事宜，熟练地在糖尿病随访电子档案中输入相关数据。张阿姨的各项指标都控制得非常好。

　　张阿姨确诊糖尿病10年，今年年初护士按《浙江省基本公共卫生服务规范》要求定期随访，发现张阿姨在服用三种降糖药的情况下血糖控制仍很不理想。全科医生建议其转专科门诊进一步诊治，并提醒她可能需要用胰岛素。但这个建议遭到张阿姨的断然拒绝，认为一旦用上胰岛素就等于判了死刑，她说，宁可不吃饭也不打胰岛素。

　　这时候在蒋医师的强力推荐下，张阿姨去看了“宁波云医院网站糖尿病诊室励丽主任医师讲堂”的糖尿病教育视频，这让张阿姨改变了态度。

　　在开始胰岛素治疗的一段时间里，蒋医生指导她掌握了自测血糖的方法和发生低血糖的症状及处置方法，并同时与医联体的牵头单位宁波市第一医院内分泌代谢科专家通过微信联系指导患者治疗，蒋医师还帮她联系购买血糖试纸，发放医生联系单，解决她的后顾之忧。

　　张阿姨自使用胰岛素后血糖控制平稳，但是近期又出现新问题，近两天时有低血糖发生。在调整胰岛素剂量的同时，蒋医生已经预约宁波市第一医院励丽下周通过云医院平台进行远程视频会诊，与专科医师、张阿姨一起解决问题。

　　远程管理医患都方便

　　糖尿病诊疗的传统模式是面对面服务，以疾病为中心，而目前远程医疗的新模式，给糖尿病等慢性疾病诊疗，尤其是稳定期的病人的管理带来了新的方向与希望。

　　糖尿病患者远程管理的基本功能包括远程监测血糖，远程监测自我管理行为，远程护理。远程管理的目标：1.在患者两次门诊间隔内促进患者与医院内糖尿病专家交流。2.让医生能够定期评价患者病情。3.协助患者日常管理糖尿病。4.为患者提供自动监督服务以提高其独立性，同时不减少来自医生的持续支持和监测。

　　宁波云医院是全国首家由宁波卫生计生委主导的互联网医院。根据宁波卫生计生委信息，云医院将会成为一个集健康大数据采集、健康管理、医疗等服务为一体的协同医疗与健康管理平台。张阿姨的经历就是利用云医院实现远程会诊，必要时启动双向转诊机制的一个典型案例。通过全科医生、护士、医联体专科、专家共同努力，以及远程医疗的信息化平台，张阿姨享受到了全面的医疗服务。

　　仍有法律医保障碍

　　目前网络医疗要实现真正的远程诊疗，包括慢病稳定期患者远程配药问题，还有以下一些问题需要解决。

　　首先，要解决医生网络医院执业的合法性。根据浙卫发152号文件第14条，在医师多点执业的基础上探索实行副主任医师以上职称、重点或紧缺专业医技人员的自由执业。符合条件的人员允许其在浙江省行政区域内任意一家医疗机构内执业，无需办理医师多点执业登记手续，只需由自由执业地点医疗机构将医师信息报其主管卫生计生行政部门备案即可。但是网络医院是否可以算是医疗机构需要探讨。当然宁波云医院即将会有线下实体医院作为支撑，但政策法规对互联网医疗的合法性认可还缺少有力依据。

　　其次，要解决医保对互联网处方行为的认同与支付问题。只有实现了医保的对接，才能实现慢性病稳定期病人通过网络远程就医配药，甚至药房配送到家的服务。

　　另外，医生在网络医疗过程中医疗质量与医疗安全的管理与质控，甚至出现医疗纠纷后的一系列问题的处理等，都是目前互联网医疗未来要解决的问题。

　　全科医生也要进行专科培训

　　北京市通州区老年病医院院长  马武男

　　由中国疾病预防控制中心主导的慢病健康管理已有10年，其中最主要的工作是建立社区健康档案表。经过几次改进，2014年出的最新电子模版相对较为完善，补充了与社区医生工作站（诊疗电脑平台）对接系统，可以互相访问。这样医生可以将对病人的诊疗、干预记录输入健康档案。

　　建立健康档案、管理疾病的意义在于，对整个群体进行长期干预，最终形成数据；同时对个体完成一个全生命周期的管理。这两点三级医院的医生都无法完成，他们既不能管群体，管也是有限的，也无法对病人的全生命周期进行管理。疾病的健康管理是一个大健康概念，属公共卫生范畴，应由社区医生完成。

　　目前健康管理面临的一个比较大的问题是社区医生水平有限、积极性也不高。像北京的社区医生对高血压、糖尿病、脑卒中等疾病的诊疗基本胜任，但对肿瘤、老年性痴呆、帕金森等专病，他们的技术水平还达不到。由于缺乏这些专病知识，他们在用药、疾病控制等方面无法起到指导作用，仍是瘸腿管理。因此建议，对于全科医生也要进行专科知识培训，即一些主要专病的诊疗规范和标准化流程要向社区医生传授。

　　随着人事制度改革的深化和多点执业的推进，高端私人家庭医生、多点执业医生会逐渐增多。他们完成诊疗服务需要平台，比如要做相关的理化检查和影像学检查，政府应允许公立医院或社区卫生服务中心为这些人提供诊疗平台，向他们开放。因为疾病的健康管理单靠社区医生无法完成。按照要求，每千人要配1名社区医生，但目前远未达到这个标准，引入多种模式进行疾病管理可以发挥更大的作用。

　　在这次政府工作报告中，李克强总理提出“互联网+”非常有意义，不少公司在“互联网+ 医疗”上动脑筋，开发新产品，这对推动医疗服务大有意义。比如我们社区卫生服务中心在居民区建立的健康小屋，配备了一互联网公司开发的自我健康评判系统，包括血压、血糖、肺功能、心电图、体重指数，心血管功能、骨密度等10项基本检查指标。社区居民在医护人员的指导下使用这套系统，完成检查后汇总成报告，输入其本人的健康档案。社区居民如有问题，医生可以当场解读，并进行宣教。还有一套穿戴类设备可以评估心理健康、饮食及日常生活习惯等，也受到居民的欢迎。这些评估系统基本达到了我们的要求，又节约了医生和护士的时间，相信会在医疗领域大有作为。（吴卫红整理）

　　我国远程医疗使用率很低

　　“目前远程医疗技术在中国医疗改革中所起到的效果还远远达不到系统性变革的程度，远程医疗距离我们还有点‘远’。” 美国德睿医疗咨询(上海)有限公司董事总经理、中国医院协会信息管理专业委员会（CHIMA）青年委员刘晓介绍，中国医院实施远程医疗系统比例增加，但是实际使用率不高，估计真正投入使用的远程医疗系统不足30%，使用情况较为有限。市场驱动的面向社区、家庭的远程监护还未能形成成熟的规模业务，相关研究正在成为热点。

　　中国医院协会信息管理专业委员会2013年的调研数据显示，34%的被调研医院表示已经实施了某种远程医疗相关信息系统。但2012年的抽样调查显示，三甲医院中远程会诊、远程教学、远程影像诊断、远程数字资源共享系统实施比例分别为4.8%、4.6%、3.0%和2.9%。由于投资大、回报不明显，因此目前不少医院对远程医疗项目开展都报以慎重态度。

　　刘晓介绍，广义的远程医疗分三种模式。第一种为实时的信息交换，服务方和患者通过实时视频会议通信，多用于远程精神科、居家医疗、心脏科和远程咨询等。第二种是数字影像、视频、音频、临床数据在患者由所在地点的电脑和移动设备获取和存储，然后安全传递给医疗服务方，往往适用于皮肤科、病理科的远程服务。第三种就是患者使用系统把传感器和监护设备上的数据传送给远程监护中心，由医学专业人员远程监测患者情况。多用于慢性病的监测。但是中国对远程医疗的定义是相对狭义的，要求必须在两个医疗机构之间进行，所以第三种模式不符合中国定义。

　　远程医疗服务在美国医院和患者中已经成为主流。刘晓表示，截至2013年底，52%的美国医院已经实施使用了远程健康项目，另外10%正在准备实施。74%的美国消费者有意愿使用远程医疗服务，76%的患者认为获取医疗服务比与医护人员面对面交流更加重要。30%的患者已经在使用电脑或者移动通信获取医疗和诊断信息。波士顿的Partners医疗集团允许患者在家中通过无线网络把居家使用的医疗器械上的数据上传到医院的电子病历系统中。

　　另外，智能移动设备的快速发展让病人通过移动技术获得远程医疗服务的能力大幅提升。移动设备和移动app上的信息将越来越多地与医疗服务方所管理的患者信息相整合。

　　“我国远程医疗还没有发挥出应有的作用。”刘晓建议：1.政府需要扩大远程医疗服务内容和方式的限制，可纳入居家健康监测服务和非实时的通信方式。2.建立长效的利益驱动机制。合理的服务定价和适当的医保覆盖将是长效机制建设中政府需要解决的主要问题，也能够为市场发挥作用提供良好的环境。3.除了完善观念、法律法规、基础设施建设外，政府项目应能够建立相对统一的远程医疗统筹与管理机制，避免各地、各类项目低水平重复建设。4.关注隐私和安全，努力解决不同医疗机构间数据交换存在的技术壁垒。（本报记者王潇雨整理）