方剂的组成与变化

方剂是由药物组成的，是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成方。药物的功用各有所长，也各有所偏，通过合理的配伍，增强或改变其原有的功用，调其偏性，制其毒性，从而消除或缓解对人体的不良因素，使各具特性的药物发挥综合作用，所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”即是此意。方剂是在治法指导下，将药物进行科学合理组合应用于临床的形式。实践证明，药物通过配伍组合，较之单味药不仅能增强药物原有的作用，扩大治疗范围，提高疗效，同时可以限制药物的毒性和烈性。所以，方剂的组成不能视为是药物简单的堆砌；其治疗效应的发挥，也不是同类药物药效的相加，而是药物相辅相成或相反相成的综合结果，它体现了方剂配伍的优越性。

组方原则

1、遵循“君、臣、佐、使”组方原则

组方原则最早见于《内经》。《素问•至真要大论》指出，“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”。方剂是在辨证的基础上，依据确定的治法，选择适当的药物，配伍组合而成。其组成结构，前人概括为“君、臣、佐、使”。它是在《内经》这一论说基础上提出的制方理论。方剂的这一“君、臣、佐、使”的组成结构，表明了药物配伍之间的主从关系，既有明确的作用方向，又有相互间的紧密配合，因而能够发挥理想的治疗效果。所以，一张疗效确实的方剂，必须是针对强、组方严谨、选药适当的，否则就失去了组成方剂的意义。

2、“君、臣、佐、使”的涵义

（1）君药：针对主病及主证起主要治疗作用的药物。其药力居方中之首，是方剂的主要组成部分，在一个方剂中，君药是首要的，是不可缺少的药物。

（2）臣药：有两种意义。一是辅助君药加强其治疗主病和主证作用的药物；二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。它的药力小于君药。

（3）佐药：有三种意义。一是佐助药，即佐助君药、臣药以加强治疗作用，或治疗兼证或兼病的药物；二是佐制药，即制约、消除或缓解君、臣药的毒性或烈性的药物；三是反佐药，据病情需要，用与方中君药性味或作用相反而又能在治疗中起相成作用的药物。

（4）使药：有两种意义。一是引经药，即引导诸药使该方直达病所的药；二是调和药，即调和方中药性的药物。

为说明方剂上述“君、臣、佐、使”的组成结构，兹以麻黄汤为例加以说明。麻黄汤来源于《伤寒论》，该方由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草组成，主治外感风寒表实证。症见恶寒发热，头痛身疼，无汗咳喘，苔薄白，脉浮紧等。其主要病机为风寒外束，卫闭营郁，毛窍闭塞，肺气不得宣泄。所以治当发汗解表，宣肺平喘。组成分析如下：

君药：麻黄，辛温，发汗解表以散风寒，兼宣发肺气以平咳喘。

臣药：桂枝，辛甘温，温经和营，解肌散寒，助麻黄发汗解表，同时又能调和营卫。与麻黄合用，可使风寒去，表气和。

佐药：杏仁，苦温，宣利肺气，协助麻黄宣肺散邪，利肺平喘。可使邪气去，肺气和。

使药：炙甘草，甘温，调和诸药。并可延缓药力，以防麻、桂之发汗太过。

通过以上对麻黄汤的大略分析，可知组成一首方剂，既要依据辨证、治法的需要，又要选定恰当的药物及用量，且要明确君、臣、佐、使的相互关系，才能取得好的疗效。综上可见，方剂组成药物的君、臣、佐、使，主要是由方剂中药物所起的作用而决定的。至于每一方剂中君、臣、佐、使是否均需具备，以及其药味的多少，则应视病情和治疗的需要及所选药物的功用来决定。一般的说，君药是必不可少的，没有君药，就否定了方剂的存在。其余臣、佐、使药三者则不一定均具备。因为有些方剂中的君药或臣药，其本身就兼有佐药或使药的作用，故方中无须另配佐、使药物。对于组成药物较多的方剂，则可将作用类似的药物适当归类，分清主次即可，不一定拘泥于“君、臣、佐、使”进行分析。至于方剂组成中“君、臣、佐、使”的药味多少与药量的轻重，并无呆板规定。通常君药的药味少，而药量偏重，臣、佐药的药味较多且用量也轻。但具体应依临床表现与立法的主治方向而定，这样才能发挥药物通过配位组合成方剂的优势与疗效。

组方变化

方剂的组成既有严格的原则性，又有其极大的灵活性。临床遣药组方必须审视病情的缓急，以及患者的体质、年龄、生活环境、生活习惯与四时气候等，予以灵活化裁，令方药与病证相符，才能收到理想的疗效。因此在运用方剂时，既要遵循君、臣、佐、使的组方原则，又不能固执成方，必须通过各种配伍变化来适合病情的需要，做到“师其法而不泥其方”。方剂的组成变化，大抵有药味增减变化、药量加减变化与剂型更换变化3种变化形式。

1、药味增减变化

方剂是由药物组成的，药物是决定方剂功用的主要因素。因此，方剂中药味的增减，必然使方剂的功效发生变化。药味增减的变化，通常称“随症加减”。一般是指在君药、主证不变的情况下，随着次要症状或兼证的不同，通过方剂中臣药、佐使药物的增加或减少，改变其药物的配伍环境，从而导致方剂功用和主治的改变。例如麻黄汤，原为辛温发汗、宣肺平喘的方剂，如果表寒不重而咳喘明显者，则可减去解肌发表的桂枝（即三拗汤）成为止咳平喘的基础方。再如四君子汤，本为甘温益气、健脾养胃之剂，主治脾胃气虚证。若于方中加入陈皮、半夏（即六君子汤）则为健脾益气、燥湿化痰之剂，宜于脾胃气虚兼见胸脘痞闷，咳嗽痰多色白，恶心呕吐者。

通过上述两个例子的分析可以看出，方剂组成药物的增加或减少，虽然使原方的配伍关系有所改变，但其主治病机与主证仍和原方相符，如果组方药味增减后其君药和主证完全改变，则就不属于药味增减变化的范畴。

2、药量增减变化

药量是标识药力的，方剂的药物组成虽然相同，但药物的用量各不相同，其药力则有大小之分，配伍关系则有君臣佐使之变，从而其功用、主治则各有所异。药量增减变化，是指方剂组成药物不变，通过增加或减少方中药物用量，使之改变方剂的配伍作用，从而导致功效和主治范围的改变。例如小承气汤与厚朴三物汤虽均由大黄、厚朴、枳实三药组成，但小承气汤以大黄12克为君，枳实9克为臣，厚朴6克为佐，其功用则为攻下热结，主治阳明里热结实证的潮热，谵语，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉沉数。而厚朴三物汤则以厚朴24克为君，枳实15克为臣，大黄12克为佐使，其功用为行气消满，主治气滞腹满，大便不通。前者行气以助攻下，病机是因热结而浊气不行；后者是泻下以助行气，病机是因气郁而大便不下。其不同见下表：

以上举例说明，方剂中的用量是很重要的，不能认为只要药物选得适宜，就可以达到预期的目的，若用量失宜则药也无功。所以方剂必须有量，无量则是“有药无方”，无量则不能说清其确切的功效。

3、剂型更换变化

剂型的变化，是指同一张方剂，由于剂型不同，致使运用上也有区别。方剂的剂型各有特点，同一方剂，尽管药味、用量完全相同，但剂型不同，其作用也异。例如《伤寒论》治疗脾胃虚寒的理中丸，如将丸剂改汤内服，则作用快而力峻，适用于病情较重者；反之，如病情较为轻缓，则多以汤改丸，取其慢而力缓。又如理中丸与人参汤，两方组成、用量完全相同，前者共为细末，炼蜜为丸如鸡子黄大，治中焦虚寒，脘腹疼痛，自利不渴，或病后喜唾；后者服汤剂，主治中上二焦虚寒之胸痹，症见心胸痞闷，气从胁下上逆抢心。前者虚寒较轻，病势较缓，用丸以缓治；后者虚寒较重，病势较急，用汤以速治。

从以上三种变化形式可以看出，方剂的药味增减、药量增减、剂型更换都会对其功用产生不同影响，特别是主要药味的更易与药量的增减，会改变其君、臣的配伍关系，从而改变了作用部位和药物性能，因而其功用与主治则迥然有别。综上所述，方剂组成以后，临床运用有极大的灵活性，只有掌握了方剂的配伍理论和配伍方法，才能在临床实践中运用自如。