【中医优势病种】黄宏兴：如何拯救8千万骨质疏松症患者

▲黄宏兴，广州中医药大学第三附属医院骨伤科主任医师、教授

【摘要】

超过1.5亿中老年人正遭受骨或者关节疾病的折磨，其中由骨质疏松引起的就有8千多万。骨质疏松症最严重的并发症就是骨折，骨折的主要好发部位是前臂、脊柱和髋部。中医讲究辨证论治，包括内治、外治和物理治疗等等方法。

本文为黄宏兴在2015年7月11日广东省中医药局主办的中医优势病种培训班的讲课全文。

大家好，我简单介绍一下我院的情况。我院是广州中医药大学的一个附属专科医院，是全国中医药院校里唯一的一所附属骨伤专科医院。早期在广州著名商业区-江南西，那个院区比较小，去过的朋友都知道，那里可以说不像一所医院，像是一所卫生所。经过几年的努力，我们在广州芳村成立了一所新院，并于2015年1月15日开业。新院相对大很多，占地100亩，目前一期建筑面积有4万3千平方米，400张床位，加上江南西院区和芳村中医院，我院目前共有640张床位。在老院区，我们骨科有4个病区，在新院也分为4个病区，所以截止目前我院骨科有8个病区。

1995年我院开始有骨质疏松方面的研究课题立项，1998年我院骨质疏松科之被评为广东省中医骨质疏松病专病医疗中心，2009年被确认为我省首批中医重点专科，2014年纳入广东省中医药强省中医优势病种突破项目。骨质疏松症的研究和治疗一直是我们医院的拳头项目。发展到现在，我院的骨伤科已经是国家中医药管理局十一五、十二五重点专科，骨质疏松症是全国重点病种全国协作组的组长单位。

全世界每3秒钟发生1次骨质疏松性骨折

首先聊几个数据。我国已经步入老年化的社会，2015年的数据统计，60岁以上的老年人达到了2.16亿。50岁以上的人群中，女性骨质疏松症的发病率是20.7%，男性则达到了14.4%。超过1.5亿中老年人正遭受骨或者关节疾病的折磨，其中由骨质疏松引起的就有8千多万。

国际骨质疏松基金会的数据是怎样的呢？全世界每3秒钟就发生1例由骨质疏松引起的骨折，这是一件可怕的事情。我国的数据是怎样的呢？我国2010年白皮书指出，2006年度因为骨质疏松引起的髋部骨折的患者到了68.7万人次，预计到2020年度将会达到163.8万人。

骨质疏松症患者一旦发生骨折，危害是相当严重的，医疗费用也是庞大的。美国的数据，在2005年的时候，骨质疏松症引起的骨折的医疗直接费用达到169亿美元。我国的情况是怎样的呢？在2007年，我国髋部骨折的患者直接医疗费用是3603美元，并且费用以每年6%在增长。

广东省的数据又是怎样的呢？这是我们自己调查的数据，是三个研究生在2010年到2011年间，前后在全省跑了几个月，得到的数据。广东省女性绝经后的骨质疏松症发病率为15.5%，比全国的20.7%的数据略低，这也许跟广东省整体的生活水平相对比较高有关系。

从这些数据里面看出骨质疏松问题越来越严重，已经引起各方面的高度重视。骨质疏松症那么严重，发病率那么高，但是老百姓对这个病的认知率是比较低的，有些医生对这个病的认知率也是比较低的。

骨质疏松症概述

（一）骨质疏松症的定义。包括WHO（世界卫生组织）的定义，强调的是骨量的问题，骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH（美国国立卫生研究院）的定义强调骨强度的问题，骨强度包括骨量和骨的质量。

（二）骨质疏松症分两大类，原发性骨质疏松和继发性骨质疏松。我们今天所讲的主要是原发性骨质疏松症。骨质疏松症的西医治疗已经有比较系统的诊疗方案，目前用的比较多的是2011年中华医学会版本的原发性骨质疏松症治疗指南，里面具体讲到骨质疏松症应该如何诊治的问题。西医治疗方案强调比较多的是骨密度问题、骨量的问题。当然，西医治疗方案对预防骨折有所关注，但是它对提高生活质量，对关注疾病患者的自我感受这个部分，相对少一点。

西医对治疗骨质疏松症有一整套系统的理论，中医应该怎么来解决这些问题呢？今天我跟大家一起来学习一下，中医应该怎么办？包括诊疗方案、临床路径，一起与大家分享一下。

骨质疏松症中医诊疗方案

在十一五和十二五初期已经对中医治疗骨质疏松症方案进行了多次优化，方案是由国家中医药管理局重点专科重点病种骨质疏松症合国协作组制定的，目前还在继续优化。

我们认为中医古籍中提出的“骨痿”跟骨质疏松症比较相似，主要是肾虚、脾虚、血瘀、肝肾同源、骨筋肉并重这几个理论依据。其中包含了三个理论，肾主骨理论、脾肾相关论、血虚论。

（一）诊断

主要依据是中华医学会编著的《临床治疗指南骨科分册》第一版；中华医学会编著的2011年原发性骨质疏松症诊疗指南第二版；卫生部关于中华人民共和国卫生行业标准骨质疏松症的诊断与质量控制征求意见稿。主要参考这三方面作为我们的诊断依据。

1、骨质疏松症的临床表现。骨质疏松症多数发生在绝经后的女性或者是老年人，这些人有易患骨质疏松症的高危因素。临床表现主要包括三方面：疼痛、骨折和脊柱变形。一般的骨质疏松症患者疼痛可能不是特别明显，但是有些重度患者疼痛起来是比较厉害的。我们曾经接收了几个病人，自己描述说痛的时候恨不得从窗户上跳下去。

骨质疏松症最严重的并发症就是骨折，骨折的主要好发部位是前臂、脊柱和髋部。

2、辅助检查。包括骨密度的检测。双能X骨密度仪是检测骨质疏松症的金标准，但是骨密度的检测很多基层医院可能没有设备。目前比较好的设备，一般都要几十万到一百多万，甚至两百多万。比较最常用的就是骨X线片检查，普通的X线照片，一旦出现了阳性X征，骨量丢失就比较厉害了，因为一般情况下，骨量丢失到30-50%的时候，才会在X线片上有所显示，所以X线不能够作为骨质疏松症早期诊断的手段。

其他的方法，定量CT，现在是比较时髦的一个诊疗手段，在普通的CT设备里面加装一个软件就可以达到测量骨密度的目的。

也许很多老百姓经过药店不小心被人家拉进去，说：阿婆，给你测一下骨密度。这种情况下用的仪器一般就是超声骨密度仪。超声测量非常方便，而且设备的成本也不高，但超声测量目前还没有一个公认的标准，仅仅可以做为一个筛查工具。

另外是外周双能X线的测量方法，也就是测手指，但是这类设备也不是特别多。

生化指标的检测主要反映了骨转换的情况，IOF（国际骨质疏松基金会）主要推荐的有S-PINP和S-CTX这两个指标，当然S-BALP也是作为推荐的。生化指标的检测比骨密度的检测，特异性要差，但它可以比较快的反映骨转换水平的变化，而且可以在比较短的时间内有明显的改变，一般1-3个月。它的指标有比较快的变化，对于疗效的观察，对于鉴别转换的水平，例如是高转化型或者是低转化型的骨质疏松有比较大的意义。同时生化指标反应快的特性，对病人的依从性也有一定的促进作用，因为疗效可以比较快的被反应出来。因此，生化指标在临床上是比较有意义的。

3、西医的诊断。根据临床表现和一些高危人群的筛选，以及比较简单的骨密度的检测，对疑似诊断患者进行筛选。一些量表对筛选也是有帮助的，IOF提供的1分钟的测试题，有10大问题，只要有一道回答是Yes，说明他患骨质疏松的风险是比较高的，这一类病人我们建议做骨密度的检测，以便明确诊断。

比较简单的一个方法是按照年龄来算，体重减去年龄再乘以0.2，这对一些老人家比较方便计算，体重是公斤，（体重-年龄）×0.2，如果大于-1，说明他得骨质疏松症的风险是比较低的，如果结果在-1到-4之间，说明风险处于中等水平，如果小于-4，则说明风险处于比较高的水平。大家慢慢体会一下，会发现一个问题，是什么呢？如果根据这个公式，大胖子是不是得骨质疏松的风险非常低呢？其实不是的，这个公式只是针对一般的人群来说，体重特别重的人群除外。从这个公式也可以得出，比较消瘦的人群可能得骨质疏松症的风险是比较高的，所以适当的肥胖可能得骨质疏松症的风险会较低，杨贵妃式的美是健康的美，林黛玉式的美是病态美，所以同胞们，不要随便乱减肥啊。

这里提供一个非常简单的网址（http：//www.shef.ac.uk/FRRAX/），将相关的资料输进去就可以知道你发生骨质疏松性骨质的风险大概有多高。今年3月份在北京开了一个会，现在由国家老龄委专门组织一个中国老年学学会骨质疏松委员会，来做这项工作，准备在全国收集50万人群的数据，通过这个量表来对我国的人群做骨折风险的预测，这项工作正在做。

4、诊断的标准是什么呢？目前我们参考的诊断标准是世界卫生组织提供的，诊断骨质疏松的金标准就是骨密度。骨密度的值怎么判断呢？当T值小于-2.5这个标准差的时候，可以诊断为骨质疏松症，这是基于骨密度的检测。什么是T值？有不少医生可能已经知道这个概念，但是可能有一部分医生对这个概念不是特别了解。

我这里跟大家复习几个概念，首先是峰值骨量。从出生开始，骨量随着年龄而慢慢增加，增加到一定程度再慢慢下降，峰值骨量大概是35岁左右，这是一生中最高的点。T值是测出来的骨密度值跟同性别的峰值骨量的均值比较，看你下降了多少，这是T值。目前临床用的比较多的是T值，这是诊断骨质疏松症的金标准。

5、中医诊断。前面讲的是西医的诊断标准，那么中医呢？

中医讲究的是辨证施治，首先就要辨证分型。骨痿的辨证分型，目前比较混乱，各种分型都有，上海有分两个证型，广州有分四个证型，福建分六个证型，教科书里最早分两个证型，现在中医骨病学教材分三个证型，最多的有分12个证型的。五花八门，目前还没有一个统一的标准。

经过骨质疏松症全国协作组共同讨论，我们认为证型不要太复杂，要方便临床应用。我们认为分三个证型比较好，包括脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型。特别是绝经后的女性肝肾阴虚型的情况比较多。中医认为凡是有痛的都有瘀存在，但是单纯的气滞血瘀型不是特别多见，多数是前面两个证型兼气滞血瘀较为多见。我们目前把中医的辨证证型确定为三个。

我们前几年做了骨质疏松症患者生存质量和中医证型的相关研究，当时分四个证型：肾阳虚型、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀。不同的证型对生存质量的影响也是有所不同的，不同证型对生活质量不同的维度影响也各有侧重。这是我们前几年做的研究，这个项目我们曾经获得了广东省科技进步奖二等奖。

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（二）骨质疏松症的预防和治疗策略

1、骨质疏松症预防目的。预防的目的首先是要能够获得理想的骨峰值，希望人的一生中把骨量提到更高的层次，把峰值骨量提到比较高的水平。就像人们赚钱一样，年轻的时候能够赚钱的时候赚多点钱放到银行里面，老了，不能够赚钱了，慢慢的从银行里面取出来花，不管怎么样，有钱就好办。也就是说，骨头硬了，哪怕老了，有骨量丢失了，但是还是处在比较高的水平，这是预防的第一个目的。

第二个目的是减少骨量的丢失。骨密度到了峰值骨量以后开始慢慢丢失，我们希望骨量丢失的速度和量能够有所缓解，控制在比较好的水平，最根本的目的是要防止发生骨折。一旦发生了骨折，后果是比较严重的。

2、骨质疏松症的防治与治疗策略。包括基础措施、药物干预和康复治疗。

（1）基础措施。包括调整生活方式，远离骨质疏松症的危险因素。还有骨健康基本补充剂，也就是钙和维生素D，钙和维D是贯穿骨质疏松症治疗的全过程的基础用药。如果出现了骨量丢失严重的情况，我们就要进行药物干预，后期进行康复治疗。这是中华医学会骨质疏松治疗指南提出的防治策略。

（2）骨质疏松的药物概览。包括抑制骨吸收为主要机制的药物，促进骨形成为主要机制及多重作用机制三类。

目前临床骨科用的比较多的是双膦酸盐类及降钙素类的药物。降钙素用3-5天止痛效果是比较好的。我们曾经碰到过一个病人，打了降钙素之后，出现了脸肿的副作用，我们说你赶快把药停掉，他说不行，宁愿脸肿点，但是解决了疼痛的情况，说明降钙素这个药的止痛效果非常好。目前在临床上，如果疼的比较厉害的，可以先考虑用点降钙素，稳住病人，让病人的依从性提高，然后用中医中药治疗，效果是不错的。

双磷酸盐类药物大家都比较清楚，目前这类药物比较有代表性的是阿仑膦酸钠或者是利噻膦酸钠。

另外一类是促进骨形成的药物。现在在临床上新推出的一个药是特立帕肽，效果比较好，安全性也比较高，不知道在座各位有没有用这个药。但这个药比较贵，一支要5800多人民币钱。这是目前治疗骨质疏松症比较好的一个药物了，一支可以用28天，一个疗程要用3-6个月，费用是比较高的。但这个药确实疗效比较肯定，而且它止痛的效果也比较好，特别是对年纪比较大的患者，安全性是相当好的。值得注意的是，这个药用药方式就跟打胰岛素一样，皮下注射。

多重作用机制的药物包括锶盐类，活性维生素D及其类似物以及维生素K。

阿仑膦酸钠是比较有代表性的药物，在临床上用的比较多，这个药比较安全。我有两个病人都是用药11年，有一个病人从来不敢停，她说怕出问题；另外一个病人是吃吃停停。这两个病人都分别摔倒过，一个是下公交车的时候，被单车撞倒了，另外一个被一个小孩跑过来撞到胸口。这两个老太太都摔倒了，而且都有软组织损伤，有一个软组织损伤比较厉害，但是照X线片未发现骨折，另外一个吃吃停停的病人发生了胸骨和前臂骨折。从这两个较极端的病例来看，只要系统服用抗骨质疏松的药物，对降低骨质疏松性骨折的发生率还是有一定作用的。现在的阿仑膦酸钠又改了一个新的剂型，叫福美加，在原有阿仑膦酸钠的单纯剂型上加上维生素D，帮助钙的吸收。这个药的费用比单纯的阿仑磷酸钠费用还要低一元多，作为治疗骨质疏松症的药物是比较好的。

各类药物的推荐疗程是怎样的呢？这里简单说一下，降钙素推荐的疗程是小于3个月，但是临床见过报道，也有人用好几年的。双膦酸盐类推荐疗程是3-5年。PTH是小于24个月，但一年的性价比是最高的，服用一年，就会慢慢到了一个平台期。

3、中医的方案。

（1）分型辨治。中医讲究辨证论治，包括内治、外治和物理治疗等等方法。内治的方法分为我刚才说的三种方法来进行辨证施治，脾肾阳虚型治则：温补肾阳。方药：右归饮，骨康口服液等。肝肾阴虚型治则：滋补肾阴，填精益肾。方药：左归丸，六味地黄丸等。气滞血瘀型治则：行气活血，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤，强骨饮等。

前面三个证型是我们推荐的分类方法。在教科书里面，还包括肾精亏虚、脾肾气虚、瘀血阻络三种证型。肾精亏虚治法：益肾填精，强筋壮骨。代表方：左归丸加减。脾肾气虚治法：健脾益肾。代表方：参苓白术散合右归丸加减。瘀血阻络治法：活血化瘀。代表方：身痛逐瘀汤或活络效灵丹加减。

（2）补肾、健脾、活血法防治骨质疏松症的系列研究。骨质疏松主要跟肾虚、脾虚、血瘀有关，我们的一个课题组提出了骨质疏松症基本治疗原则，也就是补肾、健脾、活血。代表方：骨康方（补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、熟地、白芍、黄芪、菟丝子、丹参、当归、大枣等）。主要用于脾肾阳虚型的方。这个方里面的中药非常普通，但是效果确实是不错的。我们从细胞学、动物、临床等等方面研究，觉得这个方可能具有八个方面的作用，补益脾胃，促进肠钙吸收；提高激素水平；抑制骨吸收，促进骨形成；提高骨量，促进骨再建；改善骨结构，恢复骨生物力学性能；有类激素作用，降低骨转换率；调节体内微量元素；调整内环境，提高机体抗病能力。

（3）外治法。包括外用中成药、中药外用熏洗、中药超声药物导入治疗。外治法在我们医院用的比较多。目前我们医院的外用制剂一共有20多种，从头到脚，各种剂型都有，我们认为外用法还是疗效确切的。

（4）物理治疗。方法比较多，包括红外线、低频脉冲电磁场、干扰电超声波、微波、中药热敷、蜡袋疗法等。目前磁疗用的比较多，还有一些机械振动的方法，都是非常有临床疗效的，非常好。

还有按摩疗法，提醒一下大家，骨质疏松症的按摩一定要非常谨慎。这里跟大家说一个比较典型的个案，是我一个老朋友，他因为本身就有骨质疏松症，我一直建议他不要按摩。有一次他腰椎间盘突出症急性期发作，痛的比较厉害，可能是老人家希望缓解一下，就找了一个医生给他按摩，可能做了一扳腰的动作，腰就出问题了。后来到医院照片的时候，分析是由于老人家本身患有重度骨质疏松症，再加上医生用的手法过重了，引起了腰椎的粉碎性骨折。我们对有骨质疏松的病人做按摩时要非常小心。

其他的治疗，我简单说说题目，包括营养疗法、运动疗法、护理和健康教育，这也是比较有效方法之一。

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4、药物干预的质量控制标准。

首先我们应该掌握适应症、禁忌证和用法用量，应该要严格按照适应症来用药，不能超适应症的范围来用药。还有就是个体化的治疗，实施过程要结合病人的个体情况加以调整。监测与随访，包括安全性的指标和疗效性的指标，疗效性指标包括临床观察指标，前后临床症状的变化，疼痛改善的情况，安全性指标包括肝肾功能等等。

5、疗效判定。疗效性指标包括观察主要临床症状变化、观察中医证候变化，中医证候量表评分，3年、5年降低骨折的发生率、骨折与再骨折。

疗效的评判标准，包括三个方面：疾病疗效的判断，中医症候的判断和疼痛疗效评定标准。作为中医，我们加上了疾病的判断，特别是中医症候的判断。疼痛的判断我们把它单独出来。西医对骨质疏松的评价比较关注的是骨密度的变化情况，但是骨密度的变化是非常慢的，起码半年到一年，骨密度才会有变化，作为病人，不可能用了半年才来看它有效还是没有效，我们要关注一下病人的主观感受情况。

骨质疏松症（骨痿）中医临床路径释义

临床路径也是协作组制定的。骨质疏松症编码，按照标准编码进行的，检测方法也是根据标准编码进行检索。临床路径的流程包括十个方面，包括适用对象、诊断依据、治疗方案选择、标准门诊时间≤21天、标准住院日时间≤14天，进入路径标准、中医证候学观察、患者检查项目(门诊、住院)、治疗方法以及完成路径的标准，变异以及变异的原因等等。

（一）适用对象指的是原发性骨质疏松症，不适用于特发性的骨质疏松症，同时也不适用于骨质疏松症的骨折，这个方案我们要另外来制定骨质疏松症骨折的诊疗方案和治疗路径。

（二）诊断依据，根据诊疗方案提到的诊疗依据。中医诊断标准：参照《国家中医药管理局重点专科协作组骨质疏松症（骨痿）诊疗方案》。西医诊断标准：参照中华医学会编著的2011年《原发性骨质疏松症诊疗指南》。

中医诊断符合“骨痿”，同时西医诊断符合“原发性骨质疏松症”的患者，可以进入本路径。证候诊断也是参照诊疗方案，为三个证型：脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀。证候诊断以中医四诊信息为依据，四诊合参，应全面客观的采集信息，力求全面掌握为辨证论治提供可靠依据。

（三）治疗方案的选择。参照《国家中医药管理局重点专科协作组骨质疏松症(骨痿)诊疗方案》：1.诊断明确，第一诊断为骨质疏松症(骨痿)。2.患者适合，并接受中医治疗。

1、标准治疗时间。标准门诊治疗时间小于21天，住院时间小于14天。大家看到标准时间可能会纳闷，骨质疏松治疗的周期是非常长的，你怎么说21天或者14天就治完了？我们所说的治疗时间，门诊或者住院的标准时间，只是通过这样一个标准时间的治疗给他制定一个治疗骨质疏松的方案，让他通过标准、临床路径，看看你目前对病人的诊疗方案或者诊疗措施有没有效，如果有效，给他一个建议方案，根据这个建议方案治疗下去。不是说这个路径走完之后，就治愈这个病，这是不可能的。

2、进入路径标准。首先是骨质疏松患者，适合并接受中医治疗，患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗，可以进入本路径。如果有影响，我们应该把他排除掉。

有下面的情况我们建议患者不要进入这个路径：有新鲜胸、腰椎体压缩性骨折（新发椎体压缩超1/3以上）的患者。有新鲜的肢体骨折的患者。由柯兴氏病、甲亢、甲旁亢、甲状腺囊肿或机能低下、糖尿病、Paget’s病等各种内分泌疾病或骨肿瘤等引起的骨质疏松症患者不进入本路径。体质较弱，或者孕妇等；患有严重心脏病、高血压症、肝肾等疾病患者；体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

3、疗效的观察。主要是中医证候学的观察，四诊合参，不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。在骨质疏松症(骨痿)发生、发展过程中，同一患者在不同阶段可呈现不同证候，具有证候个体化、动态演变的特点，临床常有多种证候出现，多数患者以肾、脾、肝亏虚为基本表现，但又常兼有气滞血瘀之征，故应仔细观察症候变化，从而判断中医征型的改变，进入路径后要及时对证候进行评估，并进行中医治法的调整。

4、检查的项目。门诊包括骨密度检测，疼痛的评分和X线片检查，其他的检查，有些病人不一定配合，包括抽血，病人不一定能接受。如果他能检查最好，如果他不愿意，我们可以判断得了，也不一定勉强。

住院检查包括这些：必须项目，(1)腰椎正侧位X线片；(2)骨密度；(3)血常规、尿常规、大便常规；(4)肝功能、肾功能、血糖；(5)骨吸收和骨形成指标测定：S-PINP、S-BALP、S-CTX；(6)心电图；(7)胸部X线片；(8)疼痛视觉模拟评分(VAS)。我们按照住院的一套系统、一套标准来做出相应的检查。可以选择的检查项目，包括分析指标等等。

必查项目是判断骨质疏松症患者病情严重程度并决定治疗方案的基础。尽快完成腰椎正侧位X线片、骨密度、此项检查为确诊骨质疏松症的重要检查，可大致了解腰椎骨质情况及腰椎稳定性，并可大致排除其他腰椎管狭窄、腰椎肿瘤所致的腰痛患者，有助于了解骨代谢的基本状况。心电图和胸部X片、血常规、尿常规、便常规生化检查（肝功能、肾功能、血糖）为入院常规项目，可了解患者基本身体情况及排除心肺重大疾病等。门诊病人可根据询问既往病史、既往检查初步判断是否严重心脏病、高血压病、肝肾等重大疾病。对怀疑有强直性脊柱炎或者其他不明原因炎症所致腰痛患者，可行抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等检查。对怀疑有腰椎肿瘤、结核的患者行腰椎CT或腰椎MRI检察，以明确诊断。

5、治疗方法。是根据前面所说的诊疗方案来进行辨证施治，包括内服、外用、物理等等方法。内治法：辨证施治，(1)脾肾阳虚型：健脾益气，温补肾阳；(2)肝肾阴虚型：滋补肾阴，填精益肾；(3)气滞血瘀型：行气活血，通络止痛。外治法：辨证选择中药外治。

骨质疏松症患者的治疗方法多样，任何单一的治疗方法难以取得满意的治疗疗效。因此，将有效的治疗方法进行有机结合形成综合治疗方案，包括中药汤剂、中成药、中药外治、理疗等方法，可明显提高疗效，改善腰背痛症状。

综合治疗方案的组成应根据患者病情变化、证候特点，将各种治疗方法进行有机结合、灵活应用，而不是简单的叠加。不是所有患者都要完成口服中药、中药外治、以及各种物理治疗，需根据患者具体情况使用不同的治疗组合。

6、完成路径标准。主要是疼痛的症状明显好转或者是消失，疼痛是主要的问题，帮病人解决了。日常生活能力基本恢复，这是完成路径的标准。

7、变异及原因分析。退出路径标准：治疗过程中病情进一步加重，出现病情反复，需要延长门诊时间，门诊费用增加者；门诊治疗或住院治疗期间病情加重，或合并新发脊柱及肢体骨折需要特殊处理，导致门诊或住院时间延长，费用增加者；出现其它并发症，需要特殊处理，退出本路径；因患者及其家属意愿而影响本路径执行时。

变异是指入选临床路径的患者未能按路径流程完成医疗行为或未达到预期的医疗质量控制目标。对这些患者，主管医师均应进行变异原因的分析，并在临床路径的表单中予以说明。在表单统计中,变异病例应纳入进入路径的病例当中,但不作为完成路径的病例。

（四）推荐表单。

我们制作了一个简单的表单，上面内容包括每天应该做哪些工作，应该观察哪些东西，这里面都列得比较详细，你只要在里面打钩就可以了。住院的，我们也同样制作了一个表单。

骨质疏松大数据化

前面讲了诊疗方案和临床路径的情况。下面简单说一说骨质疏松症的数据库建情况。

作为优势病种项目，我们应该制定中西医单病种的诊疗方案，提升全省中医药诊疗能力，推广中医药诊疗规范，深化优势病种研究，加强人才队伍建设。我们建立了一个网站和数据库，现在讲的比较多的是互联网+，我们也可以说是互联网+优势病种，采取多学科、多区域协作。

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骨质疏松目前基础研究比较深的可能是内分泌科、老年科、妇科，往往到比较严重的时候病人才到骨科就诊。骨科医生喜欢动刀子，对骨质疏松的研究在基础方面可能感兴趣不是特别多。我们通过数据平台的建设，把各个科的医生，把各种病因都纳入这个平台中，可能对骨质疏松的认识会起到一定的作用，这也是我们的目的之一。通过互联网技术让各个科的医生，包括基层的医生来共享资源，实现骨质疏松症大数据化。同时希望通过数据库的建设，能够为患者服务。

我们数据库的建设基于三个层面：第一是科研层面。第二是基于医生的层面。第三个层面是针对老百姓的层面开发的。

有需求才有解决方案，患者的需求是什么呢？希望挂号比较容易，不要浪费排队的时间。同时希望能够在网上查到自己的病情，得到专业的回答。什么时候复诊，如何管理自己的健康情况。这些都可以通过互联网的技术得到很好的解决。目前比较时髦的是通过穿戴技术，现在腕表比较时髦，可以通过这些技术很及时把信息传给医生，同时通过平台直接跟医生取得联系，得到专业解决。

作为医生，一样可以通过这个平台很好地管理这些患者，并且将我们最新的技术传播出去。在医生层面也可以达到及时交流。

通过一段时间的数据沉淀以后，这批数据会给我们提供很多的信息，将来信息量达到一定程度，也可以为决策部门，为政府提供一些比较可靠的数据。

目前我们的数据情况是什么呢？通过大型数据库、流行病学的数据得到一些数据，现在我们可以通过这个技术得到一个真实的、实时的数据信息，可以很清晰地了解，我们所管的辖区大概骨质疏松的分布情况是怎样的，人群的年龄层次是怎样的，这些都可以很好地及时掌握。

加入数据库很简单，通过扫二维码，可以很快进去。然后由医生来控制，激活患者，跟患者建立互动关系。

目前我们这个数据库通过电脑端和移动端两个层面都可以实现这些功能，甚至通过手机都可以很清晰地了解目前患者的情况。同时对一些患者一旦出现了状况之后，我们也可以远程进行检测或者是干预。比如发现患者的平衡已经很差了，我们可以通过一些穿戴式的设备了解他目前的情况，同时可以远程给予一定的指导，或者是给予适当的干预，防止他摔倒。

目前这些设备的成本也不是太高，我们可以借助与一些企业的合作，甚至这些设备可以免费提供。

我们可以把一些中医功能加上去，达到问诊、望诊、闻诊。切诊目前通过互联网还比较困难，但希望未来能够实现这个功能。

同时可以实现在线互动，进行患者的宣教工作，从而节省医疗成本。

同时这个数据库可以通过数据的采集，为科研服务。我们的科研数据是有限的公开，如果一些数据可以全部公开，我们可以对社会公开。有一部分是我们自己控制的，可以有限度的公开。

我们是分层级管理的，作为数据的设计者是最高层次，各个协作组分层级下去，分级对数据进行管理。数据库的整个架构大概是这样。

以上是我的汇报，谢谢大家！