百姓救命钱被乱花了吗

来源：国医小镇发布时间：2015/11/19

导读：

近期，贵州省新农合备受各界关注，因为几家媒体前不久集中推出了该省“大量医院存在骗取新农合基金行为”的系列报道。内外勾结的骗保行为在贵州是否大面积存在？老百姓的救命钱到底有没有被乱花？
■新农合的钱并不好赚
前不久，贵州省被相关媒体曝光“大量医院存在骗取新农合基金的行为”。报道指出，在贵州部分地区，从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室，甚至私立医院，均查出存在套骗新农合资金的行为，甚至医患合谋骗保。
一位不愿透露姓名的贵州省卫生计生委官员表示，2013年，贵州省开展新农合制度“回头看”，并把“回头看”常态化，转变为“随时查、随时看”，及时查找基金监管的薄弱环节。2013年，该省查处违规医疗机构495家，处理违规人员374人，其中经办人员12人、医护人员43人、参合农民315人。各市州和各统筹县除每年按常规定期开展2次～3次新农合督查外，还不定期地开展各式各类的突击检查和稽查，有关报道的信息正是来源于这些行动。
在相关报道指出的“涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范”的重灾区——六盘水市，该市新农合管理办公室主任陈先明表示，在多轮强化监管的过程中，确实发现了媒体所反映的个案及一些医疗机构的过度医疗行为。“对此，我们没有回避，而是联合相关部门及时向社会公开。”
对于媒体曝光事件，贵州省多位从事新农合管理的工作人员都表现得十分平静。他们说，发现一些地方出现骗保或医疗机构违规行为不稀奇，相反，没有发现问题才奇怪。
“现在，新农合患者已占医院年住院患者总数的1/3以上，来自新农合的报销资金对维持医院的运转非常重要，但新农合的钱并不好赚。”六盘水市人民医院医保办主任何洪光一直惦记着去年的一笔账目。这笔账目共计900多万元，本来属于医院为新农合患者垫付的资金，却被六盘水市新农合管理办公室暂停支付。暂停的原因包括很多方面，既有部分款项涉及违规医疗行为，也有治疗方案及使用药品存在争议，还有部分涉及对新农合报销政策如何理解的问题。
六盘水市第二人民医院院长林海介绍，严格开展的新农合控费管理工作直接影响了该院的总体收入，在新农合门诊、住院患者出现增长的情况下，该院2014年的新农合收入较2013年下降了1183万元。而在几百公里之外的铜仁市万山区，一家民营医院——铜仁华夏医院农合办主任周群燕则发现，这几年，她几乎天天和院长朱启生“吵架”，要求朱启生将医院农合办的压力转移到各个科室，促使各科室的诊疗行为符合新农合的报销要求。
■失去定点资格就等于倒闭
朱启生来自福建省莆田市，他并不讳言开医院就是为了赚钱。“但是，在当前的政策环境下，我不会采取骗保、套保的行为实现赚钱的目的。”朱启生说，骗保行为的风险太高了，在铜仁市一旦被发现，马上就会面临被暂停乃至取消新农合定点医疗机构资格的处罚，“我们医院60%的住院患者是新农合参保人群，失去这部分患者，医院就等于倒闭。”
周群燕和朱启生每天“吵架”的内容很是多样，包括检查报告单在病历上粘贴不全，患者跨科用药记录不齐，部分医生违规使用抗生素等。周群燕对记者说：“这些问题都可能在报销审核时被发现，或者被新农合管理部门每年至少各两次的专项督查、交叉检查发现。新农合管理部门一旦认定违规，便会对医院扣款乃至罚款。”
据记者了解，铜仁市目前有村卫生室、乡镇卫生院在内的新农合定点医疗机构2800多家，其中民营医疗机构79家。自2013年至今，该市已有48家医疗机构被取消定点资格，23家被暂停定点资格。
铜仁市新农合管理办公室主任石化谷说，铜仁2007年全面开展新农合，8年里，几乎媒体曝光的每一个案例，新农合管理部门都已在监管中发现，并进行了处理。比如，自2015年至今，铜仁市专项督查发现违规资金300万元，就是新农合管理部门通过积极作为堵上的漏洞。
石化谷说，到2014年年底，铜仁市新农合基金累计结余2.8亿元，2015年新农合基金预计使用率为89%，到今年年底新农合结余资金还会增多。应该说，新农合管理部门是能够保证基金安全的。
■医院逐利化比骗保更可怕
复旦大学一项调查显示，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%~18.24%。有专家指出，如果医疗机构逐利倾向不变，就会出现医保基金以及广大患者都无法填满的无底洞。
在六盘水市六枝特区新农合管理办公室主任杨诚看来，医疗费用增长过快已成为危及基金安全的首要推手。新农合管理工作除严密防控骗保、套保等不法行为外，更需重视对医疗机构的控费管理。新农合管理部门正在通过经济杠杆，对医疗机构的诊疗行为施加更多影响。
2014年，六枝特区新农合管理办公室给六盘水市第二人民医院下发了一份控费文件，设定该院的次均住院费用指标为4500元，并以此作为新农合基金拨付的重要考核指标。为了控费，该院先后推出一系列措施，根据控费指标设定了各临床科室新农合收费预警值，进而将超出预警值的部分从责任科室的收入中扣减；不规范的诊疗项目要求相应科室无条件退费。2013年，该院新农合次均费用为4645元；到2014年下半年，次均住院费用已降至4361元；2015年上半年更是降至4083元。
杨诚认为，医院控费做得好，就可以节约更多的新农合基金，用来提高老百姓的报销水平。然而，监管人力资源的不足自始至终困扰着新农合的管理，部分医疗机构至今仍存在侥幸心理，在整治乱检查、乱用药、乱收费方面积极性不大。为此，贵州省已在六盘水市试点一套新农合智能审核系统，这套系统可对违规医疗行为即时飘红、自动预警，从而给不规范的医疗机构戴上“紧箍”。试点完成后，这套智能审核系统将在全省推广。
自2014年至今，贵州省卫生计生委还对该省新农合信息系统进行了全面改造升级，建立了省级新农合数据中心，实现全省新农合信息数据互联互通、存储统一、实时监控。

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