药师下临床步子要加快

来源：国医小镇发布时间：2015/3/27

导读：

□本报记者闫龑孙梦崔芳□

药师下临床步子要加快

　去年3月中旬，北京市医院管理局在21家市属大医院开始建立药品咨询中心，提供免费用药咨询服务。时至今日，药品咨询中心已满周岁，为患者科学用药和合理用药提供了便利。据统计，一年来有近10万人次的患者进行了咨询。
　　红火的背后，也有隐忧。现实是，绝大多数用药咨询中心只有1名~2名药师在支撑。药师数量不足由来已久，作为医生的临床助手，药师如何更好地服务临床、服务患者还有待探索。

　　需求篇
　　用药咨询成为刚需
　　“我一次看病得瞧好几个科，一个科开几种药，总共就得十几种药，不知道这些药一起吃会不会相互作用。”日前，在首都医科大学附属北京安贞医院用药咨询中心，一位患者提着一袋子药问值班的药师。记者在该院用药咨询中心看到，10分钟内已有7位患者及其家属来咨询用药，前来咨询的患者，很多都提着一大兜药。值班的药师小周接过药单，一一详细地对患者进行解释。
　　类似的情景也出现北京其他一些大医院。首都医科大学附属北京儿童医院药师张琬迎说，去年一年，该院的用药咨询门诊量达到2661人次。
　　来自北京市医院管理局的统计显示，自2014年4月启动药品咨询服务至今，21家市属医院用药咨询门诊共服务近10万人次，从成立之初平均每月咨询2772人次，到现在月咨询达12293人次，增长了3倍多。
　　“我盘点了一下门诊记录，发现儿童用药不当是普遍存在的问题，最常见的就是发热用药不合理。”张琬迎举例说，上呼吸道感染是由各种病毒引发的，退热一个疗程为3天~5天，正常情况下患者体温达到38.5摄氏度才需服用退烧药，但是孩子一发烧，很多家长就用药，而且什么药都敢用。
　　张琬迎解释说，世界卫生组织推荐相对安全的退热药是布洛芬和对乙酰氨基酚，分别是4个小时~6个小时和6个小时~8个小时重复用药，一天之内不超过4次，超剂量或者超频次给药都有可能引起急性肝损害。但是通过用药咨询门诊发现，很多家长都不清楚这个服药要求。
　　还有一些患者及其家属会按照自己的思维定势去使用药品。顺尔宁是治疗儿童过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的常用药。这种药有颗粒，也有咀嚼片。“一般家长拿过颗粒剂，想当然地就用水冲服了。”张琬迎说，实际上，顺尔宁颗粒不能用水冲服，用水冲服会降低药效，最好用苹果酱、果泥等混合着服用，或直接服用，或溶于母乳中喂服，“家长还需要了解，顺尔宁颗粒剂的包装打开后，必须在15分钟内使用，否则见光之后会影响药效”。
　　北京市医院管理局药事处处长颜冰说，药品咨询中心成立之初，患者咨询的问题都没什么技术含量，比如医院有没有这种药，这种药有没有进入医保等。现在随着用药知识的普及，大家关注更多的是几种药品之间如何搭配服用，药师的作用也就更加凸显。
　　服药谁来管也是困惑
　　尽管用药咨询已成为患者看病治疗的刚需，但是谁来指导患者用药的问题依然困惑着医生、患者甚至是药师自己。
　　“就我所在的呼吸科来说，要大量用到吸入制剂，使用方法确实比较复杂，应该有人告诉他们怎么用。”中国中医科学院广安门医院呼吸科副主任医师王蕾表示，“但在大医院，医生根本没有时间来做用药指导的工作。要不是在病房给患者看病，我那天也不会有时间专门看看患者会不会用药”。
　　王蕾之所以这么认为，与她不久前接诊的一位患者有关。一名30多岁的女患者因为哮喘来就诊。王蕾回忆说：“诊完病、开完药，我看还有点时间，就随口告诉她拿好药后再来找我，我让她给我演示怎么使用，看看她会不会用。”
　　这一演示让王蕾大吃一惊，在演示到吸入制剂舒利迭时，王蕾发现患者根本不会用这种药。“在药品吸入后，应该要憋气10秒钟，让有效成分在气道沉积以发挥作用。结果患者只知道闭嘴，却不知道需要憋气，药都从鼻子呼出来了。”
　　王蕾介绍，这款制剂是治疗哮喘的较常用药物，这位患者几乎从最开始治疗就使用了这种药，“到现在还不会用，这意味着前面的治疗并不一定没效果，但由于用药方法不当而在很大程度上打了折扣”。
　　采访中，也有医生、患者表示，就像大医院的医生工作量大、极度繁忙一样，药师也都在超负荷工作，让他们对患者逐一详细介绍用药方法，好像并不现实。既然药品都有说明书，患者回家自行研读就好。如果觉得自己确实看了说明书还搞不明白，再找医生或相关人员咨询也可以。
　　对此，更多医生并不赞同。“患者回家后看了说明书，发现还是不会用。再到医院咨询，大大降低了治疗效率。而且，好多患者并不一定知道自己的用药方法不对，所以也不会主动寻求帮助。”王蕾说，“像那位患哮喘患者，在我纠正她之前，她一直认为自己使用方法是对的。临床中，我的同事还见过更离谱的用药错误，如一种叫噻托溴胺的胶囊，正确方法是将胶囊刺破，对着嘴吸入，有的患者就直接将整粒胶囊吞咽下去。给药途径都变了，治疗效果可想而知”。
　　王蕾以呼吸科用药为例分析，大量使用方法复杂的药都是昂贵的进口药，有的患者或根本不看说明书，直接想当然使用；有点则因为说明书字太小、语言种类太多，难以找到并理解用药方法说明。此外，即使找到相关说明，要正确使用往往需要“知其然并知其所以然”，而“大多数说明书只介绍使用方法，却并未说明原因。就像那位哮喘患者，不知道憋气是为了让药物更好作用于气道，所以也就没把这个步骤当回事。这时，就需要药师主动告诉他们”。
　　在采访中，记者在一些医院随机询问了一些门诊患者，几乎所有患者都表示，应该有专门的药师来指导他们用药。“门诊取药都是医生在药盒或药瓶上贴上小标记，上面标着一天几次，每次用量的信息，这说明指导用药应该是药师的工作职责。”一位患者说。
　　药师要下临床服务
　　指导患者知晓服用药物时要注意事项和服用方法，仅仅是药师职责的一部分。
　　2011年，原卫生部、国家中医药管理局等联合下发《医疗机构药事管理办法》明确：医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。
　　随着临床药学日益受到人们的关注和重视，药师深入临床和临床医生一起查房、会诊和病情讨论，一起为患者设计合理的给药方案，其重要意义已经被越来越多的医疗实践所证实，并从已经作为临床医疗用药的助手、参谋和顾问，逐渐发展成为帮助和指导用药的专家。
　　对此，首都医科大学附属北京同仁医院药剂科主任王家伟深有体会。王家伟说，在跟随责任药师走临床的过程中，让他有些意外的是，看似特别简单的胰岛素笔，居然一些科室的护士不能准确使用；发给住院患者服用的口服药物，对可能出现的药物不良反应，护士并不清楚。王家伟直言，这与医院对于发展药事服务从意识到思路上的重视不够有关，没有把护士作为服务对象进行药学知识宣教。
　　王家伟表示，药师的角色定位应该是医院安全用药的守护者，上述情况也提示，在专业人员数量不足的现实下，医院药师将相关的药学知识传递给医、护、患不仅有需求，而且有必要。“之前我们也一直努力尝试让大多数药师走出药房、走向临床，开展全员化临床药学服务，结果大多数药师还是没有走出去。”目前，北京同仁医院已将现有的门诊、病房药师根据专业特点及能力分到不同的诊区、病区，在做好本职工作的基础上，探索为医、护、患提供药学服务的模式。
　　“药学人员也要增强服务意识，为患者服务，为临床医生、护士服务，为周边社区居民提供健康教育，在传递药学知识过程中，体现药师的价值和作用。”王家伟说。

　　机制篇
　　临床药师岗位缺乏吸引力
　　记者在采访中了解到，我国目前临床药师数量严重匮乏。
　　张琬迎说，国家规定医疗机构每100张~150张床配一名临床药师，但现实情况与要求还有很大差距。近年来，临床药学专业毕业生和医生也正在不断流失。根据统计，目前，我国只有不到10%的药学毕业生进入医疗机构从事药学工作。
　　临床药师这个岗位对从业者为何缺乏吸引力？
　　一位毕业于名牌大学临床药学专业、现在一家大型综合三甲医院药剂科工作的临床药师小李告诉记者，对临床药师的职责定位不明，是许多医院普遍存在的问题，这让很多药师“找不到自己的位置”。
　　“只有很少几家医院能让临床药师完全干临床。”小李说，医院临床药师人员配置基本不够，他们往往挂着临床的名，同时干着其他的活。从管理层面看，目前国家并没有一个明确的临床药师岗位职责标准。小李所在医院的药剂科，7名临床药师每个人都有“兼职”，比如做教学秘书、科研秘书、承担药物不良反应监测及抗菌药物监测等，“理论上来讲，临床药师要每天都去临床，但一大堆工作当前，这一点很难保证”。
　　小李告诉记者，在大多数医院里，临床药师都属于药剂科人员，只是偶尔才到临床，即使到了临床，真正参与用药决策的机会也并不多，这样的工作模式让他们在临床时缺少归属感。
　　在某次会议上，一家大型医院药剂科主任关于临床药师使用的建议，让小李颇为赞同。这位主任认为，临床药师应参照护士管理，人员管理在护理部，而用人、奖金发放等都在各科室，临床科室同样应该“雇佣”药师参与工作。“不然临床药师根本无法融入科室，人家只是吃饭的时候叫你一块儿去，那有什么意思。”
　　而医生是否能够接纳临床药师的工作和角色呢？小李表示，这取决于临床药师是不是真正对医生有帮助。
　　记者了解到，在大多数医疗机构里，药学管理部门往往会把临床药师派到某个科室去指导临床用药，而这样的方式，小李认为也不甚科学。“临床分科越来越细，某一个科室的医生对于本科的用药其实已经很清楚了，他们需要的往往是临床药师对其他科室和其他疾病用药的掌握，以及更加全面的用药知识。”小李说，临床药师专科化，会导致临床药师的知识体系和所在科室的医生难以形成互补。
　　除了工作起来感到“拧巴”外，医疗机构对临床药师的考核评价体系也不尽合理。一位临床药师告诉记者，对临床药师来说，职称晋升体系和医生是一样的，科研成绩是职称评定时的硬指标。而且药学专业出身的人，在知识体系上本身就偏重科研能力，所以更愿意去写论文、做实验，相比较来说，看多少患者、指导多少临床，就远不如科研更出成果、成绩更漂亮。
　　“而且在医院平时对临床药师的考核中，绝大多数医院考核的也是科研部分，药师对临床作了多少贡献，实际很难量化。不去临床，医院不考核，去了临床也没有补贴和激励，那为什么要去？”这位药师说。
　　药师作用发挥还需硬环境
　　据粗略统计，北京大学药学院药事管理与临床药学系2001级~2003级本硕连读毕业生约有40人，至今毕业后还留在医院的27人，而在从事临床药师职业的有17人。对于这种比例的人才流失，北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为还在正常范畴。他表示，如同其他医务人员甚至其他行业从业者一样，临床药师人才流失的原因也很复杂，但其中重要的一点是，目前临床药师发展还没有形成临床需要、社会认可、法律法规完备的硬环境，他们的工作还是一个需要自我开拓、探索甚至摸索的过程，这样的现状可能会让从业者感到迷茫。
　　史录文表示，厘清临床药师的角色定位，是解决这一困境的先决条件。在他看来，药师应由传统的“药品供应者”转换为以患者为中心的合理用药服务提供者。直接为患者提供服务，是药师整个群体的功能定位，而临床药师只是其中一个工作岗位，把临床药师和药师截然分开，本身就是一个误区。他说，人们需要临床药师，是因为他们更加深入一线，更加清楚患者需求。临床药师提供用药服务时，应该与其他药师形成团队，群策群力，才利于更好地解决问题，也才能更容易得到医生和患者的认可。
　　自上世纪80年代开始，我国就有卫生从业人员呼吁培养临床药师，直到2002年，国家卫生主管部门才启动建立临床药师制度。而此项制度在国外，尤其是欧美发达国家，已有几十年历史。
　　史录文表示，在欧美国家，由于药师承担的是促进临床科学合理用药的工作，在一定程度上有利于费用控制，所以药师服务是由医保部门出资购买，在我国尚缺乏这样的机制。而且在目前“重医轻药”观念依然根深蒂固的情况下，医疗机构的药师们为实现合理用药而控制用药种类、减少用药数量的行为，往往被视为与医院利益相悖。因此，推动综合改革，理顺医疗服务和药事服务补偿途径，是从根源上解决这一问题的途径，也是一项长期而艰巨的任务。
　　此外，在史录文看来，我国临床药师作用发挥不足，也与高校药学人才培养方向的偏差不无关系，因此应当加强学校对临床方向药师的培养。他指出，在传统观念里，高等院校对药学人才的培养，多偏重化学类人才教育方向，不是针对医疗行业人才需求进行培养，在校教育期间医学类课程设置所占比例极少。在这样的情况下，学生无法将医学与药学融会贯通，缺乏对药物与机体相互作用的研究能力，这些人进到医院后，也很害怕与医生和患者接触，难以在临床上结合患者病理、病情制订最佳用药方案。
　　“根据我们对临床药学人才培养模式的设计，学生需要花费超过2年时间，到医院药房和临床科室进行轮转，在临床医师和临床药师的共同带教下丰富知识体系。”史录文介绍，这样的教育模式在国内并非主流。以北京大学药学院为例，其他药学相关科系的教职员工总共200余人，而他所在系的教职员工只有9人。而在欧美发达国家的高等药学教育机构里，临床药学相关教职人员一般能占到总人数的2/3。
　　史录文强调，只有推动药师管理的法制化进程，才能真正解决临床药师配备不足、药师管理政出多门、多头监管的困境，并让社会和医院更加加深对药师的认识。但在此之前，临床药师自身还要真正为患者提供好用药服务，只有这样，临床药师队伍发展才能真正走向朝气蓬勃的春天。

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　　药师的差距到底在哪儿
　　北京大学医药管理国际研究中心主任、北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文说，国外实践经验与研究充分证明，药师参与临床成为医疗团队的成员、充分发挥药师促进合理用药的作用，可以成为节省医药卫生资源的有效途径。
　　在美国，药师参与临床各个层次的工作并取得很好的效果，包括：提供药物信息、前瞻性评估药物治疗、干预并改变药物治疗方案、提供药代动力学监测、评估营养处方、监测治疗方案的有效性和安全性、为患者和医师提供治疗管理的建议、独立决定急性病症期间是否继续使用药物、在医疗记录中加入建议、评估疑似药物相关入院的原因等。
　　2001年，美国对1992年~2000年近1000家医院的住院患者死亡率、药品费用、总治疗费用、患者住院时间进行研究与分析，结果发现医院药师数量从0.34名/100床位增加到3.23名/100床位时，入院患者住院时间从平均10天减少至平均5天，死亡率从11.3％降低为6.4％，相当于减少了395位死亡者/（医院/年），药师数量/床位与死亡率、药品费用、住院时间显著相关。
　　相比之下，我国药师的临床药学工作内容相对简单和狭窄，总体还开展得很不够。根据统计数据，2010年，我国医疗卫生机构药剂师（士）约为34.2万名，药师人口密度为3名药师/万人，低于中等收入国家平均水平，也低于全球平均水平。药师数量相对不足使得药师难以抽出时间面向患者提供普遍性药学服务。从药师队伍整体来看，绝大部分药师主要工作还停留在药品调配和分发等事务性工作上，忽视了处方的审核及监督调配、提供用药咨询与药品信息、指导临床合理用药等专业工作。
　　此外，由于目前上市的药品成千上万，而且各种剂型、剂量、商品名不同的同类药品层出不穷。在如此众多的药物中选择适宜于病情的、具有好的成本─效果比的药品并非易事。事实上，因为专业和其他原因，多数医生只应用为数有限的药物。医生在选择常用的药物时，常常受既往经验和药厂宣传所左右。
　　史录文建议，要强化和充分发挥药师在促进合理用药、开展处方点评、规范临床用药行为中的作用，医、药、护、技形成医疗团队，落实重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品，建立以基本药物为重点的临床用药综合评价体系，推进药品剂型、规格、包装标准化等工作要求，共同提高患者就医质量，降低医药费用，减轻患者经济负担。
　　同时尽快出台药师法，维护药师合理权益。史录文提出，我国目前尚无药师法，缺乏统一完善药师管理制度，很大程度上影响了我国药师队伍资格准入、执业管理等制度的建设与执行，也制约着临床药学事业的发展，需要国家、社会、医院及临床给其足够的空间和重视，规范药师执业行为，保障药师依法执业，维护药师的正当权益。

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