青海：分级诊疗启动改革引擎

 重建分级诊疗秩序，从强制推行到柔性引导，作为首个“吃螃蟹”的省份，青海的改革之路走得有些迂回。如今，在分级诊疗改革目标的拉动下，青海省诸项关联改革在纷纷提速。

 ■基层“失守”

 2013年10月，在没有事先向社会广泛征求意见的情况下，青海省的分级诊疗政策强势推出。尽管出台后一度备受争议，但回想起来，该省卫生计生委主任张进京仍然坚信，当初的改革迈出了至关重要的一步。

 “认准的改革，就要坚定不移地走下去。”在张进京看来，在一项深水区改革正式启动之前，没有人可以拿出一个完美无缺的方案。若一味观望等待，反而会错过最佳“窗口期”。当时的青海，基层医疗卫生机构的硬件水平提升很快，城乡居民医保筹资水平也远超全国平均水平，初步具备了建立分级诊疗制度的基础。况且，青海全省只有570余万人口，船小好掉头。强势推行分级诊疗，有点为改革拉道口子的味道。

 从2013年10月1日起，青海省正式实施由省政府发布的《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》。根据该文件，参保职工和居民应在基层首诊，经医生确认无法诊治，需首诊医疗卫生机构出具《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表》后方可转往二级医院。若要继续上转，需由二级医院继续出具《审批表》，经医保经办机构审批后方可转往三级医院。没有《审批表》，医保经办机构不予支付医疗费用。

 尽管在发达国家，通过医保实施强制性的基层首诊，是形成有序就医模式的普遍做法，但在我国，这样一步到位的“休克疗法”不免显得有些超前。

 西宁市城北区小桥社区卫生服务中心同时也是一所二甲医院。新规一出，该中心主任朱春胜的电话明显多起来，内容多是要他为患者转诊签字。这还不算，很多患者先绕过二级医院，直接住进了大医院，后才由家属回来补一张转诊单。基层的门没有守住，新政却给转诊患者就医增添了繁复的手续。

 根据青海的规定，具备下述3个原因之一的患者即可转诊：下级医院条件有限，无法治疗；急危重症；患者要求上转。其中最后一条的界定标准显得过于模糊。记者翻阅多张转诊单后发现，为数不少的上转患者都在第三个选项上打了勾。

 朱春胜告诉记者，开展分级诊疗两年来，中心共向上级医院转诊5000多位患者，从上级医院转诊下来的患者只有60多位。

 ■放松还是继续收紧

 针对这些问题，4个月后，青海省出台了政策“补丁”：对70岁以上老年人、0~3岁婴幼儿、重度残疾人，以及同类疾病再次入院治疗患者等，给出了更为宽松的转诊政策，并大大简化了转诊程序。

 2015年，青海省再度出台新版分级诊疗政策，提出今年选择高血压、糖尿病、结核病等9种疾病制定双向转诊指征，在全省范围内进行试点；2016年增加恶性肿瘤和心脑血管疾病等病种；2017年力争分级诊疗病种达到30种~50种。严格控制越级诊疗，对非急难危重症患者越级诊疗的，医保报付比例下浮10%。

 和此前提出的“不转诊、不报销”相比，新政的口气明显松动了许多，这是否意味着该省的分级诊疗政策由强硬转为柔和？张进京不这么认为。他说，经济杠杆在引导有序就医时的作用并不明显，分级诊疗需要更加务实的撬动手段，就是将政策着力点转向医疗机构一方。

 对于幅员辽阔的青海来说，三级医院云集、二级医院稀少的省会西宁市，分级诊疗改革进展如何，对这项改革的全局影响重大。西宁市卫生计生委副主任郭伟表示，作为今年开展划分不同级别医疗机构诊疗范围的试点城市，西宁市已于9月下发文件明确，一级医疗机构探索开展“50种+”按病种（组）分级诊疗和按病种医保付费改革试点工作；二级医疗机构探索开展“100种+”按病种（组）分级诊疗和按病种医保付费改革试点工作。原则上不允许目录内病种上转，否则医保将拒绝支付，费用由医院承担。郭伟还透露，随着二级医院眼科、产科等专科实力不断做强，相关病种诊疗也要逐步从三级医院收回到二级医院。

 郭伟说，由于急诊患者可以不经转诊到大医院就医，实行分级诊疗之后，大医院的急诊量都出现了上涨趋势。为了杜绝这种“打擦边球”的现象，该市医保部门每月都会从医疗机构抽查一定比例的病历，一旦发现不符合急诊条件的，医保将拒付10%的费用，由医疗机构自行负担。

 记者还了解到，今年6月，青海省已经明确对于各级医院分级诊疗工作的监测评估指标，包括三级医院复诊和慢病普通门诊要以5%~10%的速度逐年降低，二级、三级医院向基层医疗机构转诊慢病人数要以不低于5%的速度逐年增长等。目前，《青海省二级医院和基层医疗机构诊疗病种目录》也正在研究拟订之中。

 ■倒逼各方跟进改革

 分级诊疗目标的设定，倒逼医疗服务链条上的每个成员跟进改革。

 5600万元，这是2015年青海省财政用于基层医生培训的专项拨款。青海省卫生计生委医改办的张守顺处长介绍，分级诊疗工作启动以来，该省已有1万余名县乡医疗卫生机构的医务人员接受了专业培训。“最近省里给每位村医配备了一台能测氧饱和度、血压、心电图等的健康一体机。”张进京告诉记者，经过常态化培训，大多数村医能够使用中、藏医适宜技术为老百姓看病。

 推动分级诊疗的另一个关键是优质人才下沉。张守顺表示，今年6月，青海省对医师多点执业的条件、注册管理等作出修改，将准入门槛从具有副高级以上职称放宽为具有中级以上职称、从事同一专业工作满5年。

 建立分级诊疗制度，城市大医院相当比例的门诊服务必须分流。西宁市卫生计生委医改办李鸿东处长透露，该市正在酝酿年内出台文件，把三级医院的普通门诊全部下放到基层，大医院只保留急诊和住院，目前正在政策调研阶段。为了避免形成大医院和基层医疗机构抢活干的局面，覆盖全省各级医疗机构的紧密型医联体将随之构建，核心医院和成员医院将成为利益共同体。

 西宁市第二人民医院院长祁永清告诉记者，在实行分级诊疗政策之后的2014年，该院门诊患者数量减少了10%左右，住院患者减少了15%以上，病床使用率从往年的105%左右降到了85%。然而，祁永清并没有因此忧心忡忡，反而认为这种下降趋势为医院提高疑难杂症诊治能力，减轻大医院医务人员劳动强度，提升精细化管理水平提供了契机。2014年，通过控制药占比和医用耗材占比、提高医务性收入，该院维持了年收入的增长。

 当然，也有苦恼。青海大学附属医院副院长张成武表示，医院很愿意将康复期患者下转，减少压床现象，无奈的是，找不到合适的出口。

 该院医务部副主任耿慧则表示，基层医疗机构对术后康复期患者，一方面是因为能力不足而“接不住”，另一方面则是因为医保不配套而“不愿接”。“基层住院患者的均次住院费用被设定为600元，一旦接收大医院下转的患者，几乎肯定会导致医保超支。要让病人转得下去，医保付费政策必须跟进调整。”