中医诊疗 多发性肌炎和皮肌炎

【概述】

多发性肌炎和皮肌炎均为原发生肌炎，属自身免疫性结缔组织病之一，主要累及横纹肌，呈非感染性弥漫性炎症，表现为肌无力，肌痛与肌萎缩，如只有肌肉受累，称为多发性肌炎若同时累及皮肤，出现特征性红斑称为皮肌炎，是多发性肌炎的一种亚型。主要病理变化为肌纤维变性和慢性炎细胞浸润。本病可发生于任何年龄，以5～15岁和45～60岁发病率最高，女性多见，约为男性的2倍。男性发病年龄一般较女性晚。现代医学对本病的病因迄今尚不清楚，一般认为可能与自身免疫感染或变态反应有关。

【病因病机】

多发性肌炎和皮肌炎在祖国医学中没有相符的名称，但相当于“痿证”，“皮痹”“肌痹”等病症。其与肺脾肾脏功能失调及风湿寒邪侵袭有关。病理为肺脾肾功能失调气血津液不足或风寒湿邪等外邪乘虚侵入以致经脉闭塞，营卫失和气血运行不畅进而肌失所养而致。

【诊断要点】

(一) 肌肉症状

为进行性，对称性四肢近侧肌和躯体肌肉无力和疼痛，尤其是骨盆带和大腿的肌肉最为显著，进而出现各种运动障碍和特殊姿态，如病人上下楼梯，蹲下起立抬臂，头部运动困难，步态掘劣，有时可呈头部下垂，两肩前倾等特殊姿态，可出现语言障碍，吞咽或呼吸困难，晚期少数患者可见肌肉萎缩。

(二) 皮肤改变

主要为局限性和弥漫性红斑，脱屑性湿疹，甚至剥脱性皮炎，特别是在上眼睑、鼻梁，面颊和指间周围皮肤出现暗紫色红斑，以及指间关节背面对称性伴有脱屑的红斑对诊断有特异性。

(三) 本病全身症状

可有不规则或间隙性发热，有时可累及肺、肾、心脏而出现相应症状。

(四) 实验室检查

(1) 血清肌酶，肌磷酸激酶(CPK)醛缩酶转氨酶(GOT、PPT)和乳酸脱氢酶常升高，以GPT最敏感，血清肌酶一般反映肌纤维损伤程度和病变活动陛，但应与临床结合互参。

(2) 肌电图(EMQ)：可出现短波，多相波及自发性纤维颤动，正锐波和电极插入时肌细胞膜应激性，增强等肌源性改变。

(3) 肌肉活检，肌活检对本病诊断有诊断价值，显示肌纤维呈肿胀，萎缩透明性变，空泡性变及血管周围炎细胞浸润等。肌活检部位的选择可根据肌电图和肌肉对99MTC，摄取情况确立。

(4) 皮肤活检：皮肤病理改变对皮肌炎有诊断意义，主要表现在真皮和表皮病变。

(5) 尿肌酸：24小时尿肌酸排量增加，阳性率可达62.5％～100％。

(6) 其他：血清血蛋白可减少，D2及(球蛋白增加)，血清类风湿因子和抗核抗体试验，也可呈阳性，血沉可增快。

以上主要根据临床表现和实验室检查综合分析，临床还须与重症肌无力进行性肌营养不良，风湿多发性肌痛症相鉴别。

【辨证论治】

(一) 辨证要点

一般来说，肌痹初期多实，后期多虚，且往往虚实并见，此时要分辨寒热孰就轻、孰就重，孰主孰从。

(二) 治疗原则

活血通络为本病的基本治则，活血又有凉血活血，温通活血，补气活血，益肾活血之分，临床须区别应用。

(三) 分型治疗

1．毒热阻络型

症状：皮肤有浮肿性紫色红斑，并有发热，全身肌肉关节疼痛，肢体无力，胸闷食少，舌红苔黄厚，脉数，本型多为急性期或急性发作患者，病情加重。

治法：疏风清热，凉血解毒。

方药：清瘟败毒饮或普济消毒饮加减。

处方：生地30克，赤芍12克，丹皮12克，连翘12克，银花藤30克，柴胡10克，葛根15克，元参10克，紫草10克，白薇10克，知母10克，生甘草10克。

中成药可服犀黄丸危重病人可酌情选用激素，抗生素或免疫制剂等西药治疗。

2．寒湿痹络型

症状：皮肤有暗红色斑块肿胀全身肌肉关节疼痛，疲软无力，伴有气短乏力，舌质淡，苔薄白脉沉弦或沉细。

治法：温经散寒活血通络。

方药：独活寄生加减。

处方：羌活10克，独活10克，秦芄10克，当归12克，川芎10克，桑寄生15克，制川乌10克，虎杖15克，黄芪15克，党参15克，仙灵脾15克，川牛膝10克。

3．血淤阻络型

症状：皮肤紫色红斑，肌肉痛如金锥刺，触之痛甚，固定不移，肌肤鳞屑甲错，络脉淤阻，舌质紫暗或有淤斑淤点，脉涩。

治法：活血化瘀通络。

处方：秦芄15克，香附10克，羌活12克，川芎10克，没药10克，地龙12克，五灵脂10克，桃仁10克，红花10克，川牛膝10克，当归15克，甘草10克。

4．脾气虚弱型

症状：神疲乏力，气短自汗，眼睑虚浮或下垂，肌力下降四肢无力，纳少便溏，舌淡胖有齿印，苔薄滑脉沉细缓。

治法：益气健脾。

方药：补中益气汤加减。

处方：黄芪15克，党参15克，白术15克，茯苓15克，当归15克，陈皮10克，桂枝10克，赤芍12克，鸡血藤30克，丹参20克。

5．肾虚亏损型

症状：畏寒肢冷，腰酸胫软，难以站立肌肉萎缩，抬头困难，眩晕耳鸣，小便频数，舌淡苔薄白脉沉迟。

治法：益精补血温肾壮阳。

方药：金匮肾气丸加减。

处方：熟地15克，山萸肉12克，淮山药15克，茯苓15克，泽泻12克，丹皮10克，附子9克，肉桂6克，仙灵脾15克，菟丝子15克，牛膝12克，炒杜仲10克，补骨脂15克。

中成药还可选用十全大补丸。健步虎潜丸，人参再造丸等。