中医诊疗 内伤发热

【概述】

内伤发热是指以内伤为病因，气血阴精亏虚脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓，病程较长。临床上多表现为低热，但有时可以是高热。此外，有的患者反自觉发热或五心烦热，而体温并不升高者，亦属内伤发热的范围。

《内经》即有关于内伤发热的记载，其中以对阴虚内热的论述较详。《素问调经论篇》说：“阴虚则内热”。并谓其病机有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热气蒸胸中，故内热。在治疗上，《素问至真要大论篇》提出了“诸寒之而热者取之阴”的原则。《素问至真要大论篇》论述五脏热病的症状及预后，为后世辨别五脏的热病奠定了基础。《金匮要略·血痹虚劳病》篇对虚劳所表现的“手足烦热”以小建中汤进行治疗，可以视为“甘温除热”治法的先声。《诸病源候论》有不少于关于内伤发热的记载，如《虚劳客热候》说：“热因劳生”的特点。《虚劳热候》论阴虚发热的病机说：“虚劳而热者是阴气不足阳气有余故内外生于热，非邪气从外来乘也”。在《外台秘要》第十六卷，《圣惠方》第二十九卷，均载有治虚劳发热的方剂。《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上提出心热用导赤散；肝热用泻青丸；脾热用泻黄散；并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗，提供了一个重要方剂。金元时期，李东垣在《脾胃论：饮食劳倦所伤始为热中论》指出，脾胃气衰，元气不足，会导致阴火内生。提出“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治疗原则，拟定补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化，对气虚发热的辨证治疗作出了重要贡献。李氏又在《内外伤辨惑论》里提出以当归补血汤治疗血虚发热，并对内伤发热与外感发热的鉴别作了明晰的论述。朱丹溪对阴虚发热有较前深入的论述。《丹溪心法·六郁》之说，对内伤发热的病机及治法有所补充，明秦景明最先明确提出“内伤发热”这一病症名称。《症固脉治·内伤发热》将内伤发热分为气分发热及血分发热两大类，除选录古方治疗外，补充了血虚柴胡汤等四个治疗内伤发热的方剂。《证治汇补·发热章》将外感发热之外的发热分为郁火发热、阴郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指血虚及气虚发热)、阳虚发热，血虚发热、痰症发热、伤食发热、淤血发热、疮毒发热等十一种，分别列有治疗方剂，对发热的类型作了比较全面的归纳。《医学心悟·大学字解》把外感之火称为贼火；内伤之火称为子火，认为治疗内火，主要有四法：达：所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也；滋：所谓壮水之主，以镇阳光，如六味汤之类是也；温：经日劳者温之，又日甘温能除火热，补中益气之类是也；引：“以辛热杂于壮水药中，导之下行。所谓导龙入海，引火归元，如八味汤之类是也”。王清任对淤血发热的辨证及治疗有重要贡献。《医林改错·血府逐淤汤所治之症目》谈到淤血发热可表现为“身外凉，心里热，晚发一阵热”，以及午后和前半夜发烧等情况，新拟血府逐淤汤作为治疗的主要方剂。《血证论·发热》也谈到了淤血发热的多种表现及治疗。由于王、唐二氏的努力，使内伤淤血发热的证治渐趋完善。

【病内病机】

本病主要由情志、饮食劳倦等内因所引起，亦有少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起者。发生内伤发热的共同病机是气血阴精亏虚，脏腑功能失调。病及的脏腑则随内伤发热的各种类型而异，现分述于下：

(1) 肝经郁热：情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火而发热或因恼怒过度肝火内盛以致发热。其发热机理正如《丹溪心法·火》概括的：“凡气有余便是火”。因这种发热和情志密切有关，故亦称“五志之火”。

(2) 淤血阻滞：由于情志、劳倦、外伤、出血等原因导致淤血的产生，淤血阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因而引起发热，这是淤血发热的主要病机《灵枢·痈疽》篇即谈到了血涩不通，壅则为热的病机：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”此外，淤血发热也与血虚失养有关，如《医门法律·虚劳论》说“血痹则新血不生，并素有之血，亦淤积不行，血淤则荣虚，荣虚则发热。”

(3) 中气不足：过度劳累，饮食失调，或久病失于调理，以致脾胃气虚，中气不足，阴火内生而引起发热，亦即现今通称的气虚发热。

(4) 血虚失养：久病心肝血虚或脾虚不能生血，或因出血、产后或手术后失血过多，以致血虚失于濡养。血本属阴，阴血不足无以敛阳而引起发热。如《证治汇补·发热》说：“血虚发热，一切衄便血，产后崩漏，血脱不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”

(5) 阴精亏虚：素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液或误用、过用温燥药物等，导致阴精亏虚、阴衰而阳胜，水不制火，阳气偏盛而引起发热，如《景岳全书·火证》说：“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。”

以上病因病机所致的发热中，气郁、血淤属实，气虚血虚，阴虚所致者属虚。部分患者可由两种病机同时引起发病，如气郁血淤，气阴两虚，气血两虚等。从病机的转化来说，久病往往由实转虚，由轻转重，其中以淤血病久，损及气血，阴、阳分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热的人，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。

【类证鉴别】

内伤发热应着重与外感发热相鉴别，对于这个问题，古代医学早已十分重视，作了比较详细的论述。归纳起来，可以从病史及起病特点和临床表现两个方面加以鉴别。

(1) 病史及起病特点：内伤发热由内因引起，起病徐缓，一般病程较长或有反复发作的病史。而外感发热由感受外邪所致，起病较急，病程较短。

(2) 临床表现：内伤发热以表现为低热者较多，或仅有自觉发热。其热时作时止，或发无定时，且多感手足心热，大多发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则减。通常伴有头晕、神倦、自汗盗汗，脉弱无力等症。而外感发热则多表现为高热，外邪不除则发热不退。发热初期常伴恶寒，其寒虽得衣被而不减常兼见头身疼痛，鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。在李东垣《内外伤辨惑论》的基础上，《医宗金鉴·杂病心法·内伤外感辨似》对内伤与外感发热的鉴别作了较好的归纳，值得参考。内伤外感皆发热，内伤之发热，热在肌肉，以手扪之，热自内轻也。

【辨证论治】

对内伤发热的辨证，首先应辨明病因病机及证候虚实，即在确诊为内伤发热的前提下，先辨清属气郁血淤所致还是因气血阴精亏虚引起，再辨明病情的轻重，病程长久，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚等，均为病情较重的表现。脉诊时对病情的判断有较大意义，如《张氏医通·热说》“若发热而脉反沉细或数疾无力者，病脉相反也死。”“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚，热不止者死，脉弱，四肢厥，不欲见人，食不入，利下不上者死。”当然，文中之死字，以作病情严重理解较为妥当。

针对不同证候的病机进行治疗为治疗的基本原则，即根据不同情况而以解郁、活血、益气、养血、滋阴为内伤发热的基本治法。切不可一见发热便用发散或苦寒之剂。对内伤发热来说，发散易于耗气伤津，苦寒则易伤败胃气或化燥伤阴，反使病情加重。对虚证发热采用补剂，应根据气、血、阴精亏虚的不同而选方用药。

1．阴郁发热

症状：时觉身热心烦，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀闷，喜叹息，口苦而干，苔黄，脉弦数。妇女常兼月经不调，经来腹痛或乳房发胀。气郁化火为本证的主要病机。发热常随情绪波动而起伏，多见于女性；伴有肝气郁结的症状等为辨证的要点。

治法：疏肝解郁，清肝泻热。

方药：丹栀逍遥散加减。方中丹皮，栀子清肝泻热，柴胡、薄荷疏肝解热；当归、白芍养血、柔肝；白术、茯苓、甘草、培补脾土。热象较甚，舌红口干便秘者，可去白术，加黄芩，龙胆草等清肝泻火。胸胁疼痛者加郁金、川楝子理气止痛。

若素体阴虚而病，肝郁发热，或肝郁发热日久热邪伤阴，以致既有肝经郁热，又有肝肾阴虚见症者，治宜滋养肝肾疏肝清热，可改用滋水清肝饮加减。处方：生地黄、枣皮、茯苓、当归身、山药、丹皮、泽泻、白芍、柴胡、山栀、枣仁、白薇。

2．淤血发热

症状：午后或夜晚发热，或自觉身体某些局部发热，口干咽燥而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚或肌肤甲错，面色萎黄或黯黑、舌质柴暗或有淤点，淤斑，脉涩。本证因淤血阻滞，气血壅遏而热为主要病机。舌质柴暗或有淤点、淤斑，痛处固定或有肿块，肌肤甲错等为辨证要点。

治法：活血化瘀。

方药：血府逐淤汤加减。方中桃仁、红花、赤芍、川膝活血化瘀、当归、川芎、生地养血活血；柴胡，枳壳，桔梗理气行气；甘草调和诸药。热甚者加白薇，丹皮，清热凉血。

3．气虚发热

症状：发热常在劳累后发生或加剧，热势或低或高，头晕乏力，气短懒言，自汗易感冒，食少便溏。舌质淡、苔薄白，脉细弱。由于中气不足，阴火内生为本证的主要病机，发热在劳累后或加重发热而伴有脾胃气虚的症状为辨证要点。

治法：益气健脾，甘温除热。

方药：补中益气汤加减。本方以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡能升举清阳又能透泄邪热。本方既是益气升降，又是甘温除热的代表方。自汗多者，可加牡蛎浮小麦，糯稻根固表敛汗。时冷时热，汗出恶风者加桂枝、芍药调和营卫。胸闷脘痞、苔腻加苍术、厚朴、藿香、健脾燥湿。

4．血虚发热

症状：发热多为低热、头晕眼花、身倦乏力、心悸不宁、面白少华、唇甲色淡、舌质淡、脉细弱。由于血虚失于濡养，阴不配阳，为本证的主要病机。发热并伴有血虚的症状，常有失血过多的病史等为辨证要点。

治法：益气养血。

方药：归脾汤加减。方中以黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健俾；当归、龙眼肉补血养血；酸枣仁、远志养心安神；木香健脾理气，全方具有补益心脾益气生血的功效。本证亦可采用当归补血汤作为治疗的基础方剂。

此外，尚有阳虚发热之症见发热，形寒怯冷、四肢不温或下肢发冷，面色咣白，头晕不寐，腰膝酸痛，舌质胖润或有齿痕、苔白润、脉沉细而弱或浮大无力，治宜补阳，用金匮肾气丸加减。属于阳虚发热的尚有阴盛格阳，真寒假热的特殊类型，可参看《伤寒论·少阴病》篇证治。

5．阴虚发热

症状：午后或夜间发热，手足心发热或骨蒸潮热心烦，久寐多梦、颧红、盗汗口干咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。因阴虚则阳胜，水不制火阳热亢盛为本证的主要病机。发热并见阴虚火旺的症状为辨证要点。

治法：滋阴清热。

方药：清骨散加减。方中以银柴胡、地骨皮、胡黄连知母、青蒿、秦艽等清退虚热；鳖甲滋阴潜阳；甘草调和诸药。盗汗较甚者，可去青蒿加煅牡蛎，浮小麦，糯稻根固表敛汗。少寐加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神。阴虚较甚者加玄参，生地，制首乌滋养阴精。兼有气虚而见头晕气短体倦乏力者可加北沙参、麦冬、五味子益气养阴。

本证亦可采用知柏地黄丸治疗。和清骨散相较本方滋养肝肾之力较强，而清退虚热之功稍逊，为养阴与退热并重之方。

结语：

内伤发热一证，由于病情比较复杂，病因常难确定，病程往往较长，有的可延续数年或反复发作，因此必须认真细致地观察辨证，以冀逐步取得疗效。在患者方面注意劳逸结合，保持乐观情绪，有利于疾病的治疗。饮食宜进清淡富于营养而又易于消化之品。保暖避风防止感受外邪时有自汗盗汗的患者，尤当注意。

内伤发热病程较多缠绵，其预后与引起的原因有密切关系。据临床观察，大部分的内伤发热，经过适当的治疗可以获得较好的疗效，但部分患者，尤其是兼杂多种证候，病情复杂的患者则疗效较差。

及时治疗外感发热及其他疾病，保持精神愉快，避免过度劳累，注意调节饮食等有助于预防内伤发热。

综上可知，内伤发热由情志、饮食、劳倦等病因所引起，临床多表现为低热、气血、阴精亏虚及脏腑功能失调是其共同的病机。本证要注意和外感发热相鉴别。在治疗上应针对气郁、血淤、气虚、血虚、阴虚等不同证候而立法遣方，切忌，一见发热使用辛散和苦寒之品。精神愉快，避免过劳、饮食适宜，有利于内伤发热的治疗及预防。

附：五心烦热的辨治

在临床常见到很多中老年入主诉两手心、两脚心以及心窝处发烫发热，热得让人烦躁不安，似乎浸在冷水里才觉得舒服，但测体温却正常。中医学将这种情况称为“五心烦热”，多见于老年人，尤其是中老年妇女以及久病体虚的老人。由于引起五心烦热的病因不同，所以一旦出现五心烦热，一定要先辨清自己属于哪种五心烦热，然后按照中医辨证施治，这样可以达到较好的治疗效果。

1．阴虚型

五心烦热且午后热甚常欲手握冷物，睡觉时手脚常伸在被外，骨蒸潮热、颧红盗汗、口燥咽干、舌脉细数等。阴虚型五心烦热是最常见的一种类型，一般多见于肺、肝、肾三脏阴虚者。其中肺阴虚引起的五心烦热除了以上症状外，还伴有鼻鸣音、干咳气短、痰少且痰中常有血丝；肝阴虚引起的五心烦热伴有失眠、易疲乏、眼睛干涩等；肾阴虚引起的五心烦热伴有耳鸣、腰膝酸软等。

治宜滋补肝肾。

方选自拟，滋阴汤。

处方：知母15克、黄柏15克、生地黄30克，牡丹皮15克、泽泻15克、山萸肉20克、山药15克、云苓15克、沙参15克、麦冬15克、元参15克、玉竹15克、五味子12克、石斛12克、龟板15克、鳖甲20克、青蒿30克、甘草6克。

水煎服，日1剂，七天1疗程，可1～2疗程。

2．火郁型

症见五心烦热，胸闷口臭、牙龈出血、四肢倦怠、小便黄、大便干、舌红苔黄、脉弦数有力。多因饮食不节致胃阳被郁，不得泄越，发为五心烦热。

治宜清泄肝胆、脾胃。

方用自拟解郁泄热汤。

处方：柴胡15克、郁金15克、龙胆草12克、黄芩15克、生地黄20克、牡丹皮15克、元参15克、香附15克、川楝子15克、生石膏30克、黄连10克、葛根15克、蒲公英30克、连翘30克、甘草10克。水煎服。

3．血虚型

症见午后自觉五心烦热，稍微劳作就会加重，伴有神疲身怠，食少懒言，心悸，头晕目眩，面色苍白等症状。一般与肝脾亏虚，气血不足有关。脾为后天之本，气血生化之源，脾统摄全身血液。肝为藏血之脏，调节全身血液供应量。肝脾受损，生血、统血、藏血失职，遂至血虚，血虚不能制阴，导致五心烦热。

治宜健脾益气、养肝补血。

方用自拟生血汤。

处方：党参30克、白术15克、云苓15克、当归15克、枸杞子20克、熟地黄30克、白芍20克、丹参30克、黄精15克、山萸肉20克、龟板20克、鳖甲15克、鹿角胶15克、甘草6克。水煎服。

附：低热的辨证施治

临床上有些人经常不明原因发热，热度又不高，多在37.5-～38.2℃，如发热时间持续在一个月以上的，称为长期低热。中医认为低热可由外感、内伤使脏腑气血卫阳失调所致。由于感受的外邪不同，有犯少阳，湿热伤表等不同症候，内伤发热又有阴虚、血虚、气虚、气郁，血淤、痰郁等症型。

(一) 外感

(1) 邪犯少阳：证见低热、咽干口苦，心烦呕吐，食欲不振，头晕目眩，舌质红，苔薄白，脉弦。治宜和解少阳，扶正邪。方用小柴胡汤化裁。处方：柴胡15克，黄芩15克，半夏10克，党参15克，甘草6克，陈皮10克，生姜15克，大枣5枚。

(2) 湿热伤表：证见低热，头重如裹，肢体酸楚，倦怠乏力，胸闷腹胀，嗜睡，苔腻，脉濡。治宜清热化湿。方用藿朴夏苓汤，三仁汤化裁。处方：藿香15克，半夏15克，佩兰15克，厚朴10克，茯苓15克，白蔻仁15克，连翘15克，黄芩15克，茵陈20克，石菖蒲10克，滑石30克，甘草6元，薏仁30克。

(二) 内伤

(1) 阴虚内热：证见低热，午后潮热，阵发头面火热感，烦躁、盗汗、咽干、舌红、脉细数。治宜养阴清热，方用青蒿鳖甲汤，清骨散化裁：处方：青蒿30克，地骨皮15克，知母15克，牡丹皮12克，秦艽10克，鳖甲15克，银柴胡15克，甘草6克，生地黄15克。

(2) 血虚发热：证见低热，面色苍白疲倦，头晕，心悸，月经量或少或过多，舌淡，脉细弱。治宜补血益气。方用归脾汤，当归补血汤化裁。处方：黄芪30克，当归10克，党参15克，熟地黄15克，白芍10克，川芎10克，枸杞子15克，制首乌30克，甘草9克。

(3) 气虚阳浮：证见长期低热，肢倦懒言，易出汗，大便稀，食少，舌质淡，脉大无力。治宜益气健脾，甘湿除热。方用补中益气汤化裁。党参15克，黄芪15克，白术10克，橘皮12克，升麻6克，柴胡9克，当归12克，甘草6克，防风9克，山药15克。

(4) 气郁发热：证见低热，阵见微热或情绪波动时身热，情绪抑郁，心烦易怒，头痛、胁痛，饮食不下，月经不调、口苦、苔微黄、脉弦。治宜疏肝解郁，清肝泄热。方用丹栀逍遥散化裁。处方：当归12克，白芍15克，柴胡15克，茯苓15克，牡丹皮15克，山栀子10克，浮小麦30克，大枣5枚，生姜15克，薄荷6克，甘草6克。

(5) 血淤发热：证见低热，昼轻夜重，体内局部刺痛，面色晦黯，肌肤甲错，月经不调，量少或闭经，经行腹痛或有淤块，舌紫暗或有淤斑点，脉细涩。治宜活血化瘀。方用血府逐淤汤化裁。处方：桃仁10克，红花10克，赤芍15克，川芎10克，当归12克，柴胡15克，枳壳12克，桔梗15克，生地黄15克，牛膝12克，甘草6克，丹参30克。

(6) 痰郁发热：证见低热，胸闷呕恶，或肢体中发热难忍，咽喉或有哽塞，咳或有痰，苔腻，脉滑。治宜理气化痰。方用二陈汤加减：法半夏15克，陈皮15克，茯苓15克，枳实15克，竹茹15克，石菖蒲15克，苍术10克，白术15克，木香10克，甘草6克。

附：郁热的辨证施治

人体可由各种内素引起郁热从内外发容易引起一系列脏腑郁热的症状。统称内伤郁热。郁热积聚于不同脏腑会有不同的症状。如聚于肺部可见咳喘，咽喉干痛，口干舌燥等；聚于心脏可见口腔溃疡，心烦失眠，心悸不齐等。特别是中老年人比年轻人怕冷，衣着穿得厚透气性较差，造成体内热量难以散发；同时不少人有冬季进补的习惯，盲目食用很多大热大补之品，形成郁热。

(1) 心脏郁热：中老年人心脏不好或长期失眠，容易产生心脏郁热。表现为心胸烦热，夜不成眠，面赤口干，大便干结或口舌生疮。治宜清心泻火，凉血滋阴。方用清心汤，黄连12克，黄芩12克，莲子芯15克，栀子12克，生地黄20克，牡丹皮15克，连翘20克，远志15克，竹叶15克，生石膏30克，元参15克，甘草6克，煎服。

(2) 肝脏郁热多因情志不遂，肝郁化火或热邪内犯等引起。表现为头痛、眩晕，口干口苦，心烦易怒，两肋胀痛，耳鸣耳聋等。宜清肝泻火，方用清肝泻火汤。处方：龙胆草12克，柴胡15克，黄芩15克，白芍15克，郁金15克，生地黄20克，牡丹皮12克，玄参15克，黄柏12克，香附15克，佛手15元，川楝子15克，玄胡15克，甘草6克，煎服。或用龙胆泻肝丸，丹栀逍遥丸口服。

(3) 脾脏郁热：多因感受湿热外邪，或过食肥甘酒肉，酿湿生热所致。症状表现为腹部痞闷，食欲不振，恶心欲吐，肢体困重。治宜健脾除湿。方用健脾汤。处方：党参15克，白术15克，伏苓15克，陈皮15克，半夏15克，香附15克，砂仁12克，苍术12克，苏叶10克，柴胡15克，神曲15克，莱服子20克，蒲公英30克，甘草6克，水煎服。

(4) 肺脏郁热：多因湿热之邪从口鼻而人，或风寒入里化热，内壅于肺所致。表现为咳嗽，痰稠色黄气喘息促，甚至胸痛、哮喘。治宜：清肃肺气，化痰止咳。方用清肺汤。处方：黄芩12克，桔梗15克，连翘20克，鱼腥草30克，金银花30克，前胡15克，川贝母15克，半夏15克，李仁12克，苏子15克，莱服子20克，蒲公英30克，甘草6克。水煎服，或取鱼腥草合煎，蛇胆液口服。

(5) 肾脏郁热：是指肾脏气血亏虚而不畅，郁而化热之症。可表现为腰酸腰痛，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热等。治宜滋补肝肾，滋阴清热的方法。方用知柏汤加味。处方：知母15克，黄柏15克，熟地黄20克，牡丹皮12克，茯苓15克，山萸肉15克，山药20克，泽泻12克，黄精15克，玄参15克，沙参15克，麦冬12克，补骨脂15克，五味子12克，甘草6克。水煎服，或取知母丸杞菊丸口服。

(6) 大肠郁热：多因外感湿热之邪，或饮食不节等引发。表现为腹痛，大便不爽快或泄泻，色黄而臭。治宜调和肠胃，清热利湿。方用正胃汤：处方：苏叶12克，木香12克，茯苓15克，陈皮12克，半夏12克，黄芩12克，黄连12克，蒲公英30克，白头翁15克，秦皮15克，白芍20克，玄胡15克，甘草6克，水煎服。

(7) 小肠郁热：多由心热下移小肠所致。表现为心烦口渴，小便赤涩，尿道灼热等。治宜清热泻火，凉血利尿。方用消淋汤。处方：海金砂30克，金钱草30克，匾蓄15克，瞿麦15克，竹叶15克，蒲公英30克，金银花30克，生地黄20克，牡丹皮15克，猪苓15克，黄柏12克，赤芍15克，通草10克，灯心草6克，甘草6克，水煎服。或取五淋丸，化毒丸口服。