中医诊疗 淋证

淋证是指小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出未尽，小便拘急，或痛引腰腹的病症。

淋之病证名称，最早见于《内经》，《金匮要略》称淋秘。“淋”是小便涩痛，淋沥不爽；“秘”：指小便秘涩难通，又日：淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中。清·顾靖远《顾松园医镜》日“淋者，欲尿而不能出，胀急痛甚；不欲尿而点滴淋沥。”对本病症状，作了形象的描述。

淋证的分类，在《中藏经》载：有冷、热、气、血、劳、膏、虚、实八种。《备急干金要方》提出“五淋”之名。《外台秘要》指出五淋是石淋，气淋，膏淋，劳淋，热淋。后代医家沿用五淋之名，现代医家分为气淋，血淋，热淋，膏淋，石淋，劳淋6种。

【病因病机】

淋证病位在于膀胱和肾，且与肝脾有关。中医认为，肾与膀胱通过静脉互为络属，膀胱的贮尿和排尿功能依赖于肾阳的气化，肾气充足，则固肾有权，膀胱开合有度，反之肾的气化失常，固摄无摄，则出现尿频尿急，尿痛或是小便不利等症。又肝主疏泄，有调畅气机，促进脾脏运化的功能。脾的运化水液功能减退，必致水液停滞在体内，产生湿浊等病理产物。

淋证的病因是以膀胱湿热为主，亦有因肾虚和气郁而发，其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。

据临床所见，淋证以实证居多，若病延曰久，又可从实转虚，或以虚实并见，多食辛辣肥甘之品，或嗜酒太过酿成湿热，影响膀胱的气化功能。若小便灼热刺痛者为热淋；若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质凝结为砂仁，则为石淋；若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而去，小便如脂如膏，则为膏淋，若热盛伤络迫血，妄行，小便涩痛有血，或肾阴亏虚，虚火灼络，尿中夹血，则为血淋；如久淋不愈，湿热之邪，耗伤正气或年老久病，房劳等可致脾肾亏虚，遇劳即发者，为劳淋；恼怒伤肝，气郁化火，或气火郁于下焦，或中气不足，气虚下陷者，则为气淋。肾气亏虚，下元不固，不能制约脂液，尿液混浊则为膏淋。

淋证多见于现代医学的泌尿系统感染，肾结核，尿路结石，肾盂肾炎，膀胱癌，前列腺炎，老年前列腺肥大，前列腺癌及各种原因引起的乳糜尿等疾病。

【辨证论治】

1．热淋

症见：小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，小腹拘急胀痛，或有寒热等，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

方药：用八正散加减。

处方：萹蓄，瞿麦，木通，车前子，滑石，大黄，山栀子，甘草稍，川楝子，土茯苓。加减：大便秘结者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热，小便涩痛剧烈，可配用琥珀，川牛膝，天台乌，行气止痛。

2．石淋

症状：尿中挟砂石，小便难涩，或突然中断，腰腹剧痛难忍，舌红，苔黄脉数。

治法：清热利湿，通淋排石。

方药：方选石苇散合三金汤。

处方：石苇、冬葵子、金钱草、鸡内金、瞿麦、滑石、海金砂、川楝子、玄胡等。

加减：若体壮者，可重用金钱草50～80克，如见尿中带血，可加小蓟，生地黄，藕节。

3．气淋

症见：属肝郁气滞者，小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，舌苔薄白，治法：利气疏导。

方药：可选用沉香散。

处方：沉香、石苇、滑石、当归、橘皮、白芍、王不留行，青皮等。如属中气不足者，可用补中益气汤。

处方：黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、大枣、川楝子、川牛膝等。

4．血淋

症见：属湿热下注者，小便热涩刺痛，尿涩深红，或排出血丝，血块，舌红苔黄腻，脉滑数。

方药：方选小蓟饮子合导赤散。

处方：生地、小蓟、通草、滑石、蒲黄、竹叶、甘草稍、当归、瞿麦、白茅根、木通、侧柏炭、茜草炭、车前草、炒栀子炭。

属阴虚火旺者：方药用知柏地黄汤加味。

属心脾两虚者：方药归脾汤：处方：黄芪，党参，白术，茯苓，桂圆肉，枣仁，木香，当归，大枣，远志，仙鹤草，茜草炭，侧柏炭。

5．膏淋

症状：属湿热下注者：小便混浊，如米泔水，尿道热涩疼痛，舌红，苔腻，脉滑数。治法：清热利湿，分清泌浊。

方药：萆薢分清饮加减。处方：川萆薜，石菖蒲，黄柏，茯苓，丹参，泽泻，薏仁，益智仁，车前子，白术，莲子芯等。

属肾虚不固者：淋久不已，淋出如脂，涩痛虽见减轻，见形体日渐消瘦者。治法：补肾固涩。

方药：方选都气丸加味；处方：五味子，熟地黄，枣皮，山药，茯苓，泽泻，丹皮，芡实，金樱子，煅龙骨，煅牡蛎。

6．劳淋

症状：尿涩痛不甚明显，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。

治法：健脾益肾。

方药：方用无比山药丸加减。处方：山药，茯苓，泽泻，熟地，枣皮，巴戟天，菟丝子，杜仲，怀牛膝，五味子，淡大云，赤石脂等。

属肾阴不足者，用六味地黄丸。属肾气虚者，用菟丝子汤(丸)。兼见畏寒肢冷者为肾阳虚，用金匮肾气丸。

结语：淋证是多种原因引起的疾病。临床但见有小便淋漓而痛者，不论起病缓急，均可诊为淋病(证)。而六淋之症各有特殊。如石淋，以排出砂石为主，膏淋，排出小便混浊如米泔水，或滑利如晦膏；血淋，溺血而痛；气淋，则少腹胀满明显，尿有余沥；热淋，必见小便刺痛；劳淋：常遇劳复发，小便淋漓不已。淋证虽有六淋之分，但各淋之间，可互相转化，病情的转归亦有虚实相兼，故辨治上要分清虚实审查证候的标本缓急，并应注意以下几点。

(1) 热淋多初起伴有发热恶寒，此为湿热熏蒸，邪正相搏所致，虽非外邪袭表，发汗解表自非所宜，况且热淋乃膀胱有热，阴液易耗，若妄投辛散发表之品，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。故仲景曾告诫：“淋家不可发汗。”后世尚有“淋家忌补”之说。这是治疗淋证初起和虚实夹杂时，必须注意的。如若过早滥用温补，腻补，易造成湿热化燥，或寇邪留恋，使病情迁延难愈。若见本虚标实，也宜育阴清化，标本兼顾，方能奏效。

(2) 淋证初起，多由下焦湿热引起，湿热交结，得热易发，故治疗剂量要足，要有连贯性，“祛邪务尽”。后期亦虚实夹杂居多，治疗应持续“祛邪扶正”发则，使之邪去正安。

(3) 治疗气淋，石淋，可配用理气药，如沉香，木香，青皮，枳壳，乌药等。意在舒展宣通气机。另石淋兼有大便秘结者，可配用大黄、芒硝是取其通腑散结助排石之用。

(4) 淋证在治疗期间，应嘱患者多饮开水，增加尿液使邪有出路。规劝患者饮食宜清淡，禁食肥腻，辛辣，香燥之品，防湿热内生，注意休息，节房事，防损肾气。保持外阴清洁，防外感以免病情反复影响治疗效果。

附：单方、验方。

(1) 蒲公英60克，水煎服每日1剂，可用于热淋。

(2) 金钱草60～120克，水煎服，日1剂，可用于石淋。

(3) 浮海石，生甘草等量，共研细末，一日三次，每次2～3克，饮前空腹时服，开水送下，可用于石淋。

(4) 糯稻根，玉米须各60克，水煎服，日1剂，连服15～30天，可用于膏淋。

(5) 肉苁蓉，鹿茸，山药，茯苓等分为末，米糊为丸，大枣汤吞强，每日服10克，可用于劳淋。

附：尿路感染的中医辨证论治

【概述】

尿路感染统属于中医学“淋证”范畴。中医学对本病的定义为“小便频数短涩，滴沥刺痛，少腹拘急，痛引腰腹的病症”。“热”在本病发生发展中极为重要，或为湿热，或为郁热，或为虚热，总与“热”有关。因于此，《丹溪心法·淋》提出“淋有五，皆属于‘热”’的观点，为后人称道。

但是对于本病，我们不得不正视其容易反复发作的特性。因为此特性，致久病而伤正，导致虚实夹杂，治疗时需要祛邪扶正兼顾。这也是巢元方《诸病源候论·淋病诸侯》提出来“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”的原因。上述两种观点的有机结合也是现今治疗尿路感染的主要中医理论基石，临证不可不思。

【辨证论治】

1．膀胱湿热型

症见：小便频数，短涩刺痛，点滴而下，急迫灼热，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或发热恶寒，口苦呕恶，或腹痛拒按，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。

病机：多食辛辣肥甘之品，或嗜酒过度，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱，酿成湿热；或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，发为淋证。甚至因湿热炽盛，可灼伤脉络，破血妄下，可导致血随尿出；另外湿热久蕴，煎熬尿液，日积月累，克结成砂石，同时湿热蕴结，膀胱气化不利，不能分清别浊，亦可导致脂液随小便而出。

治法：清热解毒，利湿通淋。

方药：八正散加减。

基本方：丝通草10克，瞿麦15克，篇蓄15克，车前草30克，滑石30克(包)，炒山栀10克，制大黄12克，灯芯草10克，甘草6克。

加减：如伴有砂石集聚，可加金钱草，海金沙，鸡内金各30克以加强排石消坚，同时配合车前子，冬葵子，留行子加强排石通淋。如伴有尿血滴沥，可加小蓟草，生地黄，生蒲黄，白茅根等加强清热凉血，止血；如伴有尿中如脂如膏，可加用萆薜，菖蒲，黄柏，莲子心，茯苓等清利湿浊；如伴有少腹胀闷疼痛，可加用沉香，陈皮，小茴香利气，当归，白芍，柔肝，甚至可配合青皮，乌药，川楝子，槟榔加强理气止痛之力。

同时，大肠杆菌仍是尿路感染主要的致病菌，按照现代药理学研究成果诸如红藤，败酱草，蒲公英等对此类细菌效果较好，临床亦可参照使用。

2．肝郁气滞型

症见：小便涩痛，淋漓不尽，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。兼虚者可表现为尿时涩滞，小便坠胀，尿有余沥，面色不华，舌质淡，脉虚细无力。

病机：因情志失和，恼怒伤肝，肝失疏泄；或气郁于下焦，久郁化火，循经下注膀胱。均可导致肝气郁结，膀胱气化不利，发为本病。

治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气，实证用沉香散，虚证用补中益气汤。

基本方1(无虚证)：沉香5克，橘皮10克，当归10克，白芍15克，甘草6克，石葦15克，冬葵子15克，滑石30克(包)，王不留行15克，胸闷肋胀者，可加青皮，乌药，小茴香以疏肝理气；日久气滞血淤者，可加红花，赤芍，川牛膝以活血化瘀。

基本方2(有虚证)：生黄芪15克，党参10克，炙甘草6克，白术15克，当归10克，陈皮10克，升麻6克，柴胡6克，滑石30克，车前草30克，黄柏10克，土茯苓30克。

3．脾肾亏虚型

症见：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时感小便涩滞，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。

病机：久淋不愈，湿热耗伤正气；或劳累过度，房事不节或年老，久病，体弱，皆可致脾肾亏虚。脾虚而中气不足，气虚下陷；或肾虚而下元不固，肾失固摄，不能制约脂液，脂液下注，随尿而去；或肾虚而阴虚火旺，火热灼伤脉络，血随尿出；或病久伤正，遇劳即发者，发则为淋。

治法：健脾补肾，佐以清化湿热。

方药：知母地黄汤加减。

基本方：知母10克，黄柏10克，生地15克，山药15克，枣皮10克，牡丹皮12克，茯苓15克，泽泻12克，金樱子30克，车前子15克(布包)，滑石30克(布包)，玉米须15克。

加减：如伴有阴虚火旺，尿血明显者，加女贞子，旱莲草各20克，如神疲乏力明显，气短自汗，加用生黄芪30克，党参15克，生薏仁30克，竹叶10克。