三明医改孤岛：不可复制，无未来！

从2012年开启医改大幕，三明这个福建西北的山城经历了无人问津到名震全国。不过，如今三明医改正遇到改革孤岛的烦恼。

让三明模式走向全国，是三明医改操盘者詹积富最大的心愿。

4月1日的中央深改组会议谈到破除公立医院逐利机制，并表示要立足中国国情，加快推进改革试点，尽快形成可复制、可推广的经验。

三明既不是全国第一批17个公立医院改革试点城市，也不是首批311个县级公立医院改革试点地区。但自2012年2月开始，在自行试水公立医院改革三年的时间，不仅将医保基金扭亏为盈，还创造了诸多福建乃至全国的“率先”措施。

2014年2月，分管卫生的国务院副总理刘延东就曾到三明考察医改工作，让全国的目光聚焦在这个山区小城。前后也有多位倾向于卫生部门的“政府派”学者力挺医改的“三明模式”。

随后“城市公立医院综合改革试点座谈会”在三明举行。该会议规格甚高，国家卫生计生委主任李斌和财政部副部长王保安分别出席并发表讲话。此次会议被外界解读为两部委对“三明模式”的肯定，是将推向全国的信号。

然而，尽管仅去年三明就迎来了全国300多批学习考察团（平均到每一天，简直是一天一个考察团的节奏啊！），但是鲜有将三明模式在本地复制推广。一些前来考察的代表了解情况后直言，“做法很好，学不了，也没法学！”

三明医改领导小组组长詹积富认为：“改革是整个利益的调整，这是非常困难的”，“医改难的不是投入，不是方案，而是决心”。

三明医改究竟动了谁的奶酪，让被上级广为看好的试点推广举步维艰？这其中既有卫生部门与人社部门争夺医保管理权力的持久战，也有地级市向省里要定价权的博弈，同时还触动了医药公司、医生灰色收入等多重利益。

一位深度参与三明医改的官员对三明医改甚为忧虑：“全国层面的推广再不跟上，三明也要熄火了。”

有权力懂业务的主政者

54岁的詹积富用指关节有节奏地敲打着茶几，口气中颇有一股大义凛然的味道：“医改是一场没有硝烟的战争，必须要天时地利人和，也就是你想干、会干，还要领导要求你干！”

此前，在三明医改被称为不可复制的理由中，首当其冲就是詹积富是不可复制的。

多次来三明调研的朱恒鹏对詹积富评价很高，称他是有权力又懂业务，是一个精力旺盛的官员。詹积富称自己“既是医改的设计者，也是推动者、拍板者”。深谙改革之道的他曾经担任福建省药监局副局长，省医改、省招标领导小组副主任，到外地宣讲三明医改从来只要一瓶水、一只话筒，不需要提前准备。他的下属也介绍，詹积富经常工作到深夜，一有个想法就会立刻召集开会。

詹积富在三明医改中扮演了不可或缺的角色。其中他做了最重要的两件事，一是把“改政府”作为医改的第一步，将卫生人社统一管理；二是在“三医联动”改革中，剑指药品价格。

按照三明市政府领导分工的传统做法，教科文卫与社会保障及社会救助分别由两位市领导分管，具体的管理职能则分散到卫生局、人事局、发改委和财政局等。改革开始后，三明将有关“三医”的政府职能部门都集中归口给了时任副市长的詹积富分管，给予充分授权，具体事务上其他领导都不干预。三明市医改领导小组出台的70多份文件，全部由他一人签发。

詹积富解释：“既然是战役，前线的将领必须要有一切的决定权、处置权、指挥权。”他认为，公立医院改革是改政府，不是改医院。公立医院与院长是操作者，制度与规矩是政府定的，如果这个没改，医院与院长只能在旧的路上走。

这项将医改权力集中的措施，如今得到福建省领导肯定的同时，却也面临落实推广的难题。

今年2月26日，福建省深化医药卫生体制改革试点会议上，副省长李红表示：“各地要特别关注医改的操盘手，这点非常重要，像三明的积富同志对医改工作非常熟悉，非常精通，是个专家，国家卫计委等有关部委和全国许多地方都邀请他去讲课。

各地对医改的相关工作也要选一个得力的领导来分管。我们省里的分工已进行了调整，虽然我没有分管人社、食品药品监管局等部门，但将所涉及到的医保、药品流通等三医方面都已经调整给我一个人来分管，各地也要迅速调整，这样更有利于医改的统筹进行。”

除了将医改权力整合外，詹积富还整合了“三保合一”并解决了其归谁管理的问题，保证医保政策出自一个部门。

2013年6月，三明市将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成“医疗保障基金管理中心”。中心隶属于市政府，暂由财政部门代管(主要考虑国家层面尚未整合管理职责)。

一位知情人士透露，这项改革最初并不受到省里认可，省人社、卫生两大部门争着要管医保。早在2013年，国家层面社保部门和卫生部门就围绕医保管理权发生过激烈的博弈。三明改革为了不得罪这两方，故将管理权交给财政代管。而事实上，最早将这个山区小城医改推向中央的，也是通过财政系统。

2013年底，财政部副部长王保安带队对三明市公立医院改革情况进行调研。调研结果于2014年4月初发布——《“三医”联动向综合改革要红利——福建省三明市公立医院改革调研报告》。

其盛赞三明的医改举措，称“改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的”，并“建议尽快以国务院医改办名义在三明市召开公立医院改革现场会，推广三明市公立医院改革的成功经验”。之后，才有了刘延东以及后来300多批考察团的到访。

直到今年2月召开的福建省医改试点会议上，副省长李红才对“将医保经办机构整合”表示认可与支持。“合是一定要合的，合起来后放哪里不重要，不管是放卫生，放人社，甚至放财政，省里都同意。但是底线是医保政策的制定必须出自一个部门。”并给各市下了任务，力争在今年上半年完成。

2013年8月，詹积富从副市长的位置晋升三明市委常委、宣传部长后依旧兼任医改领导小组组长，他在做三明医改操盘手的同时也做着三明模式的推广者，他希望能够推向全国层面，“证明医药卫生体制改革就是要让老百姓(31.45， 2.86， 10.00%)享受到用最低的医疗成本换回最大的健康保障，其实是有路可走的。”

然而，正是对詹积富个人魄力表示赞赏的朱恒鹏，抛出了“三明模式既不能持续也不能复制”的观点。“全国能够像詹积富这样懂业务又有权力的官员凤毛麟角。他靠的是行政权力和个人魄力来做，一旦他退休或者离开，改革难以为继。凡是靠行政力量，没有形成机制是难以维持下去的。体制上讲，三明医改是个回光返照。这是当年公费医疗的加强版。”

一个来自江西某地的人社部门的官员考察学习后称：“这么大力度的改革我们来学习没有用，得请我们市长来才行。”

詹积富认为，医改难的不是投入，不是方案，而是主政者的决心。“现在面临的问题不是没有‘将’，是有‘将’但是不敢干，好多都是既得利益者。”

挤压药品水分，面临缺货困境

詹积富援引全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕在今年全国“两会”上的发言，“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有”。他算了一笔账，“省级采购中标价达到出厂价的3到4倍，最终患者支付价格是出厂价的4到5倍，销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%至20%的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10%的手续费”。

三明要做的就是挤掉这中间的水分。然而，价格调整在省物价局部门，地级市没有这个权力。三明想出了限价的做法。据悉，三明医改中药价得以明显下降，是因为其可以在省招标平台下二次议价。

改革后，医药费用得到有效控制，医药总费用从2006年-2011年年均19.4%的增长速度，下降到了6.6%，次均门(诊)费用增长6.7%，低于全国7.8%平均增速。出院者平均医药费用实现负增长，实现了总药品费和次均药品费双降。国家卫计委发展研究中心主任应亚珍曾两次到三明蹲点调研，他表示：“这些数据在全国均为罕例。”

根据三明的官方统计，改革后虽然有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%。詹积富坦言三明整个体量太小，药品用量太小，要想把水分全部剥干，很难。詹坦言，三明应该还有20%的水分没有挤干。

经济观察报记者在三明走访了解到，三明的9家药品配送企业，全部面临业绩下滑的困境。“我们集团在福建其他地方业绩都在增长，只有三明在下滑。泉州一年销售两个多亿，三明在医改前有6000万到8000万元，现在三明1000万都很难做。”三明荆汕医药公司负责人庄勇介绍。这家公司在三明9家配送企业中体量稍弱。

尽管配送企业遭遇寒冬，但显然，三明医改的实施对患者，尤其是住院性手术治疗的患者是极为有利的，没有了“回扣”的药品，再加上护理费及手术费报销比例的提高，患者住院的手术治疗费用大大降低。

但一位三明的医生向记者介绍，医改的实施，对内科患者，尤其是需要使用抗生素的患者极为不利。医改的目的是尽可能节省医保费用的支出，把高价药品与“回扣”药品划等号，导致许多质量好但是价格较为昂贵的抗生素进不了医保药品的目录。

同时，药品断货的问题也在凸显。由于部分改革措施三明是单枪匹马，比如规范了药品招标采购和医生用药，这使得一些药商有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配。经济观察报记者从三明医管中心拿到数据显示，有54种药在2015年第一季度缺货无法配送的情况超过20次。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。

詹积富对此也很无奈，“如果在福建降价，其他省份必然也会来压低价格。医药代表为了维护全国的高价，不会轻易在福建省降价。”詹积富说，三明的用药费仅占福建全省的3.28%，而福建只占全国的3.25%，因此对药商而言，三明是一个可以放弃的市场，甚至福建市场也可以放弃。

这也是詹积富希望能够将三明模式推广到全国的重要理由，只有针对一些进口药品举全国之力去议价，才能真正降低药品价格。“医改过程就是利益博弈和调整的过程，只有全国各地共同推进，才能真正让老百姓受益。”

一位福建的医药代表告诉记者，现在医药代表在三明没了市场。不少医药代表都不愿意去三明，不少公司在观望是不是要把三明的医药代表撤回去。

上述医生指出，一味降低药品费用所占比例，提高医疗服务费，可能导致医生在增加检查项目等方面下功夫。另外还将造成一些弊端，一是药品质量得不到保证，相对价廉物美的药品被淘汰。若这种办法在全国推开，势必将对科技含量高的药企是一种致命的打击。同时还有诱导企业为了追求较低的售价，偷工减料降低成本生产出劣质药品的风险。

三明在改药的同时，下一步还将目光瞄准了利润空间更加巨大的医用器械耗材市场。不过，在局部地区推行医用耗材采购改革也有颇多困扰，由于供应商相对较少且集中，若个别市场份额较小的地区实施限价采购，可能出现供应商宁愿放弃三明市场的现象。

最近由国家卫计委发展研究中心主任应亚珍牵头的一份报告指出，“三明市公立医院改革至今，22家医院主要经济运行指标延续优化势头，各方受益显着，在全国具有典范意义。其绩效之显着，唯此一例”。

根据应亚珍的测算，如果向全国推行三明医改方案，2013年全国实际发生的药品费用5268.8亿元，就会缩减到2792.5亿元，挤掉了2476.3亿元的药价水分，大概相当于一个二线城市全年的国民生产总值。

“这相当于要死掉80%的医药企业，会导致多少人失业？这对社会稳定的压力是极大的。”朱恒鹏表示，“假设全国都推行三明医改，那么可以想象的是，哀鸿遍野将是医药企业的一片惨象。”

张煊华则表示，从医药代表中分流出来的人员正好可以补充医务行业人员的不足。

医生的年薪制落实困难

北京大学国家发展研究院教授李玲认为，三明市的年薪制在考核方式上也颇具亮点，做到了考核与创收脱钩、与医院医生利益相一致，实现了积极性和公益性二者的平衡。

据悉，三明医改后年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，绩效年薪的考核则与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，与药品耗材、检查费用等收入脱钩，避免“吃大锅饭”和过度服务的问题。

尽管三明医改受到多方好评，然而，在全国知名的医生论坛丁香园上，年轻医生们对于三明医改却是叫苦不迭。

三明医改中的第三条，也是医生薪酬透明化的关键。三明参照国际上通行的惯例，按照高于社会平均工资的3-5倍支付给医生，目前已经达到3倍水平，让医生得劳动得到应有的报酬，使他们生活得更有尊严。2013年，三明医生的最高年薪，包括学科奖励可以达到39万多。

一位三明的医生却认为医生年薪只是一种愿景，离市里所定年薪额相差甚远，应该说是院长年薪制更贴切些。他给记者算了一笔账：2014年，以一名副主任医师的收入为例，工资条上的应发工资在3800元左右(未扣保险、公积金等)。再加上科室按业务收入发的奖金基本就为全年的年薪了。

医院平均奖金几个月在450~920元，临床科室副主任估计平均奖金在2000元。加上周六上午的加班费，一名副主任医师的收入一个月大约不会超过7000元。年底说工资总额已基本接近了，所补发的年薪是每个人一个月基本工资的70%，不到2000元。全年的薪水是10万出头，与市里定的20万元相差甚远。

他进一步分析，医生普遍拿不到所定的年薪还与医务性收费定价太低有关，虽然医务性收费定价有提升，但相对提升的幅度太小，因而可供分配的医务性收入提高不大。从某种角度来说，若医生真能实现拿到所定的年薪，而财政又没有加大投入，则肯定是以减少护士及后勤人员的收入，牺牲护士及后勤人员的利益为代价的。

有人质疑尽管略有增长，但改革前医生们的灰色收入未必比这个低。而詹积富则以三明市的邻市漳州医院腐败窝案为例，“也许灰色收入会更高，但风险也更大，但是如今三明的医生拿的是阳光、体面、安全的收入”。

“年薪制真正受益的是医改实施前药品回扣较少的主任医师，比如医学影像科等之前基本上没有药品回扣的科室。更为关键的是医院设定了许多考核指标，让医务人员们根本没有办法拿到足额年薪。”丁香园上有医生抱怨。

事实上，这些标准都是封顶年薪，而不是基本年薪。严格的考核标准确实很难拿到100%的钱。记者了解到：平均能够拿到封顶年薪的80%已经不错了。

因为三明医改，已经有一些三明医生选择离开，但是这些医生发现，辞职并不容易，除了要上缴一大笔费用外，行医资格无法得到变更，他们认为：如果没有办法保证医生队伍稳定，似乎就是三明医改的失败。