江苏医保改革助力分级诊疗

    近日，江苏省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委及物价局联合出台《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求各地着力引导城镇医保参保者在基层就医，推进基本医保门诊统筹按人头付费，到2017年，力争80%左右的参保人员每年选择一家社区卫生服务机构作为门诊统筹定点医疗机构。

 据江苏省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长朱晓文介绍，江苏是全国医改综合试点省之一，此次出台的《意见》紧密结合《江苏省委省政府关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的意见》等文件精神，在医保政策中植入了推进分级诊疗等深化医改重点元素。

 为改变目前城镇职工参保人员扎堆大医院就诊的现象，《意见》要求依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实施按人头付费，即根据基层医院的服务人群数量、签约定点服务的人群数量、服务区内疾病发病率情况等，通过大数据分析来测算基层医院门诊按人头付费标准。医保基金当期用于门诊统筹的资金，应占当年居民医保统筹基金的约20%，门诊统筹资金分配按照人头按月下达到各定点医疗机构，并加强医疗服务各项指标的监控管理，一旦发现有推诿病人情况，将进行相应惩罚。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。

 《意见》要求，各地市积极协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，根据各地实际，实行差别化医保支付政策。对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例。对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中；由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，免收基层医疗机构住院起付线。

 《意见》确定了江苏省城镇医保支付方式改革的目标任务。从2016年1月起，江苏13个地级市所辖各县市区全面实施医疗保险付费总额控制。大力推行住院、门诊大病按病种付费，有条件的地区，按病种付费的病种力争达到100个。建立健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制、风险分担机制，到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。