兼顾医患双方利益不偏废

    8月初，安徽省晒出全省城市公立医院改革季报。作为全国4个医改综合试点省之一，安徽从今年4月1日起，在全省100家二级以上政府办城市公立医院推行综合改革。从季报详列的数据看，效果初显。

    从基层医改到药品集中招标采购，再到县级公立医院改革，安徽几乎每一步都是率全国之先启动并强力推行。该省的城市公立医院改革有什么独到之处？此前的改革如何持续改进和完善？其经验和教训对各地的公立医院改革有何镜鉴价值？

    ■以“三同步”为突破口

    安徽地处中部。用该省卫生计生委主任于德志的话说，基本省情是农业人口多、地区差距大、问题比较复杂，自2009年强势推行医改以来，取得的基本认识是医疗卫生的改革与发展问题交织。在这种情况下，怎样推行城市公立医院改革？

    于德志说，安徽省的基本思路是在取消药品加成的同时，推进医疗服务价格调整和药品带量采购，并以这“三个同步”为突破口，实施“四个严控”，包括严控医院收入药占比，严控医院耗材占比，严控医务人员人力成本支出占比，严控城市大医院的诊察时间和诊察数量。

    在药品带量采购方面，安徽省的16个地市和省级医疗机构分别组成17个采购联合体，在以省级中标价为医保支付价的基础上，依靠大采购量换取折扣收入，用于补偿公立医院运行。于德志介绍，目前该省大部分市的带量采购已经完成，基层药品价格整体降幅在10%左右，县级以上城市公立医院降幅达20%左右。

    在调整后的政策框架中，安徽省公立医院取消药品加成的补偿主要来自调整医疗服务价格和实施药品集中带量采购。于德志强调，这3项改革措施必须同步实施，“关闭一个闸门的同时打开两个口子，系统协调地推进改革。‘三同步’和‘四严控’，最终目的都是为了转换公立医院的运行机制，改变医务人员和医院不合理的逐利行为。”

    自今年4月1日起，安徽省对城市公立医院尤其是省属大医院实行限时限号，规定城市公立医院专家门诊每半天原则上不超过25个号，患者平均看病时间原则上不少于10分钟；普通门诊每半天不超过38个号，平均看病时间不少于6分钟。

    全面限时限号后，有些大医院提供的门诊服务量锐减一半，确实需要大医院门诊服务患者的需求得不到满足怎么办？安徽医科大学第二附属医院的做法是，在门诊高峰时段，各科室从病房选派医生支援门诊，一门诊变两门诊、两门诊变三门诊，该院党委书记都鹏飞将这种做法形象地称为“打高峰”。

    综合改革给大医院带来的改变是实实在在的。该省晒出的改革季报显示，今年4月～6月，17家省属大医院出院患者人均医药费用下降2.5%，100家城市公立医院门急诊次均费用和住院次均费用分别下降1.4%和1.6%；省属大医院医疗服务收入同比增长9.4%，药占比下降了6.6百分点；初步实现了患者负担不增逐减、医务人员收入不减逐增等改革预期目标。“挂号很紧张、看病很舒服”，在安徽省采访期间，一位患者这样对记者表述自己的就医感受。

    ■大医院的“甘蔗”该这么吃

    城市公立医院限时限号后，基层机构能不能接得住分流的患者，就成了大医院限时限号政策的一题两面。于德志表示，解决这个问题，就要构建分级诊疗制度，不仅政府对此有动力，出于优化服务结构、稳固病源渠道的考虑，大医院也有动力。

    安徽省为分级诊疗开出的药方是构建医联体、精准帮扶基层。于德志表示，该省将以协同服务为核心，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆，建立多种形式的医联体；城市应以三级医院为龙头，与二级医院、社区卫生服务中心建立城市医联体；省属公立医院根据省医疗机构设置规划牵头组建医联体，重点支持皖北地区。

    安徽省儿童医院是该省最早牵头建立医联体的省属三级医院。目前，该院医联体的成员单位已覆盖全省所有地市，包括38家市级、县级医院及社区卫生服务机构。“医联体成立近1年来，与上一年度同期相比，由成员单位辖区到省儿童医院就诊的门诊患儿，从近10万人次下降到6万人次；转入住院的患儿中，危急重症及疑难杂症的比例增长了70%；大约30%的患儿在病情稳定后转回基层康复。”安徽省儿童医院院长金玉莲表示，该院医联体建设的效果超出预期。由于就诊患儿结构的优化，该院收入并未受到冲击。

    对这样的局面，于德志的点评是，“甘蔗”的两头交给基层去消化，大医院集中精力啃中间技术含量最高的一段。根据安徽省的统计，目前全省已有17家省级医院、7家市级医院上报建立医联体的情况，共包括101家县级医院、117家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和9家社会办医疗机构。

    ■人员经费强调占比而非总额

    公立医院综合改革的核心任务是转换运行补偿机制。除了不增加患者就医费用负担，在机制转换过程中增强公立医院运行活力、提高医务人员积极性，也是安徽省此轮改革的着力点。

    于德志介绍，按照分级定价的策略，安徽省适度提高体现医务人员技术劳务价值的诊察、手术、治疗、护理和部分中医服务价格，提高医院业务收入中技术劳务部分的比重，并将调整后的医疗服务价格纳入医保报销范围。改革后，安徽省属医院CT、核磁共振、超声检查的价格在原有基础上下降10%，手术费根据技术难易程度提高35%左右，各级护理费全部提高50%；在诊察费方面，普通门诊由3元提高到10元，专家门诊由5元提高到20元，知名专家门诊提高到50元。

    安徽省儿童医院副院长孙军给记者算了一笔账。作为该省知名小儿骨科专家，改革启动前，他每半天门诊大约要看50名患儿，每人收取挂号费20元，医院规定医生个人分配50%；改革后，这3个数字分别变成了30名、50元和60%。“出半天门诊的个人收入，由原来的500元增加到了900元。”安医二附院对分配方式进行了类似调整，该院内分泌科主治医师叶景璐告诉记者，改革后，她每周要多出两三个半天门诊，总体劳动强度略有上升，“但诊间压力确实明显减轻了，跟患者的沟通更充分了，每个月的奖金也比之前增加了几百元”。

    都鹏飞介绍，改革实施后，安医二附院的收入结构明显优化，职工收入水平并没有下降，部分临床医生的收入还有小幅增加；但一个季度运行下来，医院的账面上确实出现了一定“缺口”。出现这一情况的原因，是因为改革刚刚推开，计划中的一块“奶酪”还没有到位。于德志表示，药品带量采购所节省的费用将在考核后全部返还给医院，作为取消药品加成后的补偿，由医院自主分配。

    安徽省在此轮改革中提出，医院工资总额与医疗服务质量和数量、控制基本医保费用增长、医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占医院总收入的比重等挂钩，医院人均收入水平在现有基础上要有较大幅度提高，力争到2017年人员经费支出占业务支出比例达到40%。“我们不要求核定医院工资总额，也不干预医院的具体分配规则，而是强调人员经费支出占比，目的就是建立多劳多得、优绩优酬的薪酬制度，充分调动医务人员的积极性。”于德志说。