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关注误诊(中)——问病查体 医生的看家本领不能丢

来源:国医小镇发布时间:2015/4/14
导读:
  □本报记者 谭 嘉 王潇雨□
 
  面对无法避免的误诊医生真的无能为力吗?导致误治的原因的确有很多,既有疾病复杂性、医学局限性等客观原因,也有医生的主观原因。降低误诊率,医生能做些什么?
 
  ■七成误诊为医生主观原因所致
 
  美国一项研究发现,74%的误诊是由医生判断或分析错误所致,而因医生知识技能欠缺所致只有4%。
 
  《临床误诊误治》杂志主编陈晓红等人分析了1990年~1999年间1.8万篇误诊文献涉及的15.2万例误诊病例后发现,在误诊的主要原因中,医生的主观原因占了75%。其中,医生经验不足,缺乏对疾病的认识占25.5%;医生问诊及体格检查不细致占17.3%;医生未选择特异性的检查项目占17%;医生过分依赖辅助检查结果占14.7%。在主观原因中,有两项与辅助检查有关,一是迷信辅助检查结果,二是没有准确选择辅助检查项目。
 
  各种先进的辅助检查手段的运用并没有减少误诊,反而成为导致医生做出错误诊断的主要原因。在从医60多年的北京医院心内科曾昭耆教授看来,问题还是出在医生身上,“大量高科技成果引入临床,提高了对疾病的诊治能力,但也带来了一些负作用,医生对询问病史、查体的重视程度下降,基本技能弱化,这是临床误诊率不但没有降低,甚至升高的重要原因之一。”
 
  ■对诊断帮助最大的是病史
 
  一位老太太因腰痛到大医院拍片检查,医生根据影像报告诊断为腰椎结核。老人将情况告知自己的社区医生,这位医生看了片子感觉不像结核,倒像是压缩性骨折。经询问得知,老人3天前摔了一跤后出现腰痛,进一步的检查证实老人的确是压缩性骨折。
 
  “对诊断最有帮助的是病史。前一位医生就是因为没有详细了解病史,而仅仅根据影像报告,所以做出了错误的诊断。”曾昭耆教授说,询问病史和认真查体是医生一辈子的必修课,绝不能因为有了先进的检查手段就弃之不顾。
 
  北京协和医院消化内科吴东副教授对此也深有同感:“医生诊断疾病与警察侦破案件有相似之处,医生通过病史采集、体格检查和辅助化验进行临床调查,以便确诊疾病,临床调查的质量高低,对诊断有很大影响,其中尤以病史最为关键。现在很多医生不注重采集患者的病史,要求患者做各种检查,有时在诊断方向上就是错误的。”
 
  对于询问病史的重要性,我国著名内科学泰斗张孝骞教授曾说:“50%以上的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索,30%的病单纯通过体征可以得到诊断,单纯通过化验检查得到诊断的不过20%。”
 
  “收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录,医生要调动全部感知能力去‘抓病情’。须知,诊断从病人来到你面前就开始了。”曾昭耆教授说,医生甚至要从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取有意义的病情资料,进行分析思考。自己曾经在门诊接诊一位因高血压来开药的中年男性,但患者体型矮胖、脖子短、面色紫红、说话带浓重鼻音,很可能也有睡眠呼吸暂停综合征。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征,其治疗方法、预后和并发症与单纯高血压不完全一样。经询问患者妻子得知,患者极易入睡,鼾声很响。其后,经查红细胞总数及血气分析基本证实上述诊断。
 
  吴东则强调,体格检查同样不容忽视。有些消化道疾病患者会在皮肤上出现症状,比如剧烈腹痛的同时皮肤出现小红点,就可诊断是紫癜。如果忽视体格检查,内镜只能看到肠胃的炎症和出血,还不能确诊。
 
  ■迷信现代仪器不可取
 
  一名60岁的男性患者因阻塞性黄疸到北京医院就诊,此前他曾在北京4家医院做过各种检查,结论为胰头癌。入院时做了肝扫描、B超、CT等多项检查,结论相同。住院期间,患者突发消化道大量出血,医生基于影像诊断结果,认为肿瘤已到晚期不能手术,患者最终死亡。但出人意料的是,病人死后的尸检却没有发现任何肿瘤,死因是完全可以治愈的十二指肠溃疡出血。
 
  这个病例让曾昭耆教授毕生难忘,并将其总结发表在《中华病理学杂志》上:“高科技是把双刃剑,医生在诊断疾病的过程中,可以利用它来为诊断疾病服务,但不能盲目迷信、依赖检查结果,用它取代自己的思考。”(下转第3版)(上接第1版)
 
  医学前辈陶桓乐教授曾说:“医生要善于应用各种先进仪器设备,但决不能成为它们的奴隶!”吴东在采访中也指出,不少医生过高估计了辅助检查对诊断的价值,突出表现在过度应用辅助检查,认为基本的物理诊断技能已经过时,临床教学甚至也出现了轻视物理诊断的倾向。医学生虽然学习了采集病史和体格检查技巧,但一旦进入临床,受上级医师影响,会忽视甚至丢弃物理诊断学的本领。
 
  “物理诊断技能不仅不能丢弃,反而应当不断强化。忽视物理诊断不仅不利于提高临床水平,还会浪费医疗资源,影响医疗质量,增加患者负担。”吴东说,疾病诊断需要医患双方形成默契的互动关系。不少疾病在病程初期缺乏典型表现,诊断难度较大,而随着病程进展,疾病的特征性表现逐渐显露,所以医生有时需要随诊几个月甚至是几年才能作出正确的诊断。医生需要患者配合,做到长期随访,才能形成完整的疾病记录。
 
  ■临床思维锤炼至关重要
 
  曾昭耆指出,在临床医学领域中,先进仪器给诊断治疗疾病提供了很多有利条件,有助于提高医疗水平。与此同时,医生也需不断提高自己获取疾病信息的能力和深入分析思考的能力,只有在这个基础上,先进的设备对医生才能起到如虎添翼的作用。
 
  临床思维需要医生在实践中慢慢总结积累。过于自信、思维偏倚等,都是常见的思维错误。特别值得注意的是,医学专业不断细分,致使很多医生知识面狭窄,鉴别诊断只能囿于自己的专业领域,没有能力从整体上把握病情,极易造成误诊。
 
  “年轻医生过早分到专科里,可能会在专业领域很精通,但也可能犯很低级的错误。”曾昭耆说。
 
  吴东也认为,年轻医生在进入专科之前,应接受充分的二级学科训练,夯实基本功,拓宽知识面,保证医疗质量。“临床思维的培养也是目前教学中的薄弱环节。目前,我国医学院校中并没有开设培养临床思维的专门课程,相关教材和研究也非常少,不利于医学生临床思维的培养。”

 

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