肥胖常见并发症之脂肪肝的预防

肥胖易导致非酒精性脂肪肝的原因

超过60％的肥胖患者有大泡性脂肪变，大部分非酒精性脂肪肝患者有肥胖。大多患者无症状，只是在出现肝酶异常时才发现脂肪肝，脂肪肝可以存在30年以上而不发展为严重的肝病。体检除肥胖以外，可能有轻度肝肿大。21％～63％的患者有无症状性肝酶升高。

有研究表明，脂肪肝在儿童期即可出现，儿童期肥胖程度与脂肪肝患病率之间有直接关系。通过超声检测，儿童腹部皮下脂肪厚度>30毫米者，脂肪肝患病率可达44.4％。因此脂肪肝可作为肥胖的进展期表现。尽管肥胖引起的脂肪肝表现为良性病程，但有1／3的患者可出现肝细胞坏死性炎细胞浸润及肝纤维化，这种情况也被称为非酒精性脂肪性旰炎。此类患者多为中年女性，同时伴有其他慢性病，如高血压和关节炎等。病理改变与酒精性脂肪肝相似。

肥胖引起脂肪肝主要是由于脂肪组织增加，游离脂肪酸释放增加所致。肥胖患者同时常合并有糖尿病，脂肪肝甚至先于糖耐量异常而出现，除胰岛素因素外，肥胖者还存在脂肪摄入增多，外周脂肪组织动员增加，肝脏合成甘油三酯增加而极低密度脂蛋白的合成相对不足，导致脂肪从肝脏排出障碍，再加上肝内脂肪分解代谢降低等因素，促使肝内游离脂肪酸增加，其他如高血脂和体重骤降引起外周组织脂肪动员增加，也可导致游离脂肪酸升高。目前发现游离脂肪酸有很高的细胞毒性，可损害细胞膜、线粒体和溶酶体膜等，引起肝细胞超微结构破坏，而且能明显加强细胞因子的毒性作用，导致肝实质细胞脂肪变性、坏死、炎细胞浸润和纤维化等改变。

肥胖患者合并非酒精性脂肪肝的预防

(1) 祛除病因

酒精性脂肪肝应戒酒，并给予足够的蛋白质饮食，能有效减少肝内脂肪的堆积；妊娠期脂肪肝应及时终止妊娠；蛋白质热能不足性营养不良患者要充分补充营养物质，尤其是蛋白质的补充；对全肠道外营养的患者，如有可能应尽量缩短时间，或使非蛋白饮食所提供的热能减少到1／3，也可缩短每日的输入时间，有学者建议每日时间应在8～12小时；肥胖和糖尿病者则应减肥，减肥要有计划，主要通过运动和饮食调整来完成，切忌体重突然减轻；尽量不要长期大量使用皮质激素。

(2) 调整饮食

饮食的合理化是脂肪肝治疗很重要的一部分。饮食应以高蛋白为主，加适量脂肪和碳水化合物，如摄入不含脂肪的食物，脂肪酸可从糖类及氨基酸等物质合成。糖类摄入过多可增加胰岛素的分泌，促使糖转化为脂肪。肥胖引起的脂肪肝患者更应从节制饮食开始。热能供给的多少主要取决于原有体力活动的水平，要避免严重的负氮平衡。

(3) 锻炼

运动量适当增加对脂肪肝的治疗和饮食调整有同样的重要性。2小时内行走12公里才能真正起到减肥的目的。也可以使用健身器等辅助器材，减少全身脂肪的堆积。5个月内将体重减到标准体重，可以便脂肪肝消失。

(4) 药物治疗

目前对脂肪肝还没有特效药物，但一些可改善血齄、降低血脂和保护及稳定肝细胞膜的药物也用于脂肪肝的治疗。如二甲双胍、胰岛素增敏剂等具有减重、降低胰岛素和降糖作用。

① 非诺贝特：可降低血中的甘油三酯和胆固醇，从而减少血脂在肝内堆积，使脂肪肝得到缓解。常用剂量为每次0.2克，每日3次，口服。

② 胆碱类药物：肝细胞内脂滴的存在会改变细胞膜的超微结构，受到损害的细胞就不能得到磷脂合成所需的充足能量，而磷脂又是细胞膜和亚细胞膜的基本组成成分，在细胞再生中发挥重要作用。胆碱是磷酸胆碱的前身物质，在脂蛋白合成中有重要作用，可以使脂蛋白增加，促进甘油三酯的排出。常用氯化胆碱每次1克，每日3次，口服；或静脉注射复方胆碱，每次2毫升，每日1～2次。

③ 还原型谷胱甘肽：商品名泰特(TAD)。在慢性肝脂肪变中，由于肝内谷胱甘肽的减少，导致了肝脏的解毒功能下降。静脉补充还原型谷胱甘肽能明显改善患者的肝功能指标，如转氨酶。

④ 肉毒碱乳清酸盐：商品名疗尔健。肉毒碱乳清酸盐复合体在体内分解为肉毒碱和乳清酸更易被肝细胞吸收。乳清酸是核酸合成的前体，是促进损伤细胞增殖蛋白合成的很重要的物质；而肉毒碱是脂代谢的生物兴奋剂，能促进肝脏游离脂肪酸的β氧化。因此可以促进肝细胞的增殖，恢复肝酶，改善症状。

⑤ 熊去氧胆酸：多用于慢性活动性肝炎和肝内胆汁淤积症的治疗。有研究表明，给予熊去氧胆酸每日13～15毫克／千克，12个月，患者脂肪变明显逆转，且各项异常的肝功能指标转为正常。

⑥ 二十碳五烯酸(EPA)：多用作抗凝剂和血小板聚集抑制剂。实验研究表明，EPA明显减轻肝脂肪变的程度，可能是其可抑制肝内甘油三酯合成和增加肝血流量。该药仍处于实验研究阶段。

⑦ 保肝药物：益肝灵对肝细胞膜有稳定作用，有利于肝细胞恢复正常，可长期服用。目前还有一些新药如肝得健等也用于脂肪肝的治疗，疗效有待进一步观察。

⑧ 中医中药：绞股蓝多苷可以降低血脂，对脂肪肝的恢复有一定的帮助。葛花在我国常作为解酒药，有研究表明，葛花提取液能抑制乙醇(酒精)等导致的肝内甘油三酯的升高，有望成为治疗酒精性脂肪肝的有效药物；甜菜碱也有类似作用。