大肠癌

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一。发病率位于胃癌、食管癌之后，居第3位，近年来呈上升趋势。北美、澳大利亚、新西兰、北欧、西欧等国家和地区，大肠癌的发病率、病死率约占恶性肿瘤的第1、第2位。国内居民以嗜食畜肉、禽肉、精粮(米、面、含有添加剂的市售食品或“洋快餐”等)，少吃鲜蔬菜、瓜果和缺少膳食纤维素的食品，其大肠癌患病率呈上升趋势。

大肠癌的致病因素尚未明确，相关因素如下。

① 饮食与环境：过量饮酒和长期嗜酒有诱发大肠癌的可能。饮食的成分占有重要的作用，经常摄入过多的高脂肪、高蛋白、低纤维素的食物的人群，其大肠癌的发病率通常较高。这可能是因为“高营养素”“低消化残渣”的食物(品)不利于排便，食物在肠管内停留时间过长(“宿便”)，从而使肠内的胆酸、胆固醇量增加，在肠道微生物(细菌、病毒)作用下，二者的代谢物及食物(品)中致癌物质长期刺激肠黏膜而致癌。食物中的致癌物质，如残留的农药、化肥、杀鼠杀虫剂；酸菜、泡菜、腌腊盐渍制品中的亚硝酸类化合物，苯并芘等，致癌性化学物质和转基因食品等都有可能致癌或诱发癌变。含膳食纤维较多的蔬菜、瓜果和其他食物，可使粪便从肠道中排空加快，因而肠内胆酸、胆固醇与细菌或病毒作用时间短，致癌物质产生和接触肠黏膜机会减少，故常食膳食纤维多的食品可减少大肠癌的发生率。

② 腺瘤与息肉：大肠腺瘤是最重要的结肠癌前病变，特别是乳头状腺瘤(绒毛状腺瘤)的癌变率为40％～50％；家族性多发性结肠息肉癌变的危险性近100％。

③ 慢性炎症：溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病、慢性细菌性痢疾和阿米巴病、放射性肠炎、输尿管乙状结肠吻合术或胆囊切除术后等均有诱发大肠癌的可能性。

④ 其他：遗传和家族因素、亚硝胺类致癌物质、核辐射、放射线照射等。

一、临床表现与诊断

早期大肠癌多无症状，部分病人仅为大便隐血(“潜血”)阳性。进展大肠癌症状虽无特异性，但右半大肠癌以全身症状如贫血、腹痛、腹部肿块为主：而左半大肠癌则以排便习惯及粪便性状改变、肠梗阻、肠绞痛、便血为主。晚期病人导致进行性消瘦、恶病质、黄疸、腹水等。一般以直肠癌多见，约占3／5，向上则逐段减少，到盲肠又增多；其中肠癌约4／5；黏液癌约占1／5，未分化癌占2％。肿瘤可呈肿块型(预后较好)，溃疡型(预后较差)，浸润型(预后较差)。进一步检查可考虑以下措施和方法。

(1) 直肠指诊  能及时发现下段直肠癌，并可确定包块距肛门的距离、位置、形状、大小、硬度、侵犯或累及直肠周围(周径)的范围及邻近器官、组织的情况和体征。

(2) 直肠内镜、结肠纤维内镜直视检查  在空肠(清肠或灌肠后施行)状况下，可直视结肠、黏膜状况、硬度、活动度、病变位置、形状、大小和性质及活检病理诊断。

(3) 大便隐血试验  这是普查大肠癌的初筛手段，但特异性差。

(4) 癌胚抗癌(CEA)的动态观察  对大肠癌的手术效果与术后复发的监测有参考价值。

(5) 气钡双重造影检查可较清晰显示肠黏膜征象，确诊正确率达90％以上。

此外，B超、CT扫描、磁共振(MRI)及经直肠超声(TRUS)检查等，可明确有无肝转移、腹腔淋巴转移，并可判定肠外浸润程度，为结肠癌的手术治疗或伽玛刀治疗方案提供参考。

二、防治措施

① 宜多进食粗粮及膳食纤维，如新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅；及时治疗结肠息肉病、溃疡性结肠炎等，以减少结肠癌的发生。高危人群和高发病率地区人群宜定期普查和健康体检，力争早发现、早诊断、早治疗。

② 早期结肠癌可经内镜切除，晚期患者力争手术治疗，并根据术后病理进行必要的化学药物治疗及中医药治疗、饮食疗法(见后述)、免疫疗法等综合治疗。

三、西药治疗

据临床观察，大肠癌根治术后仍有约50％的病例复发和转移，主要是术前未能发现隐匿转移灶或术中未将病灶完全切除。故在手术中先行肿瘤腔内化学药物治疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤和／或抑制癌细胞。术后对症化疗，有可能提高根治后的5年生存率。

1．单用抗大肠癌西药

可选用氟尿嘧啶、替加氟、丝裂霉素、环磷酰胺、洛莫司汀(环己亚硝脲)、卡莫司汀、司莫司汀、伊立替康、奥沙利铂，以及雷替曲塞(抗叶酸类抗癌药，又名Raltitrexed，ZD1694，直接而特异性抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，3毫克／平方米体表面积，静脉注射15分钟，每3周1次)。上述药物的文献报道有效率仅9％～27％。尚有应用阿霉素、卡莫氟、顺铂、氟尿嘧啶替加氟(优福定)者；优福定治疗大肠癌有效率为25％～66.7％；卡莫氟有效率为35％～43％。由于病情不完全相同，个体差异大，评价标准未公认，有待进一步观察。

2．联合化学药物治疗大肠癌方案(供参考)

(1) 左旋咪唑+优福定方案  左旋咪唑50毫克，每目口服3次，连服3天，休息12天后重复，疗程1年；优福定，口服3～4片，每天服3次，连服2个月，经休息2个月后再重复，共1年。

(2) 亚叶酸钙+氟尿嘧啶(FA+5．FU)方案 亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸，FA，CF)100～200毫克，静脉滴注(先用)：氟尿嘧啶(5-FU)600毫克／平方米体表面积，静脉滴注(继续滴注，6～8小时内给药)。以上每日1次，连用5天，每30天重复(用药5天，休息25天)。辅助化疗6个月。

一般情况或骨髓脆弱者，成人可口服替加氟(喃氟啶，FT-207)200～300毫克，每日服3次；可服优福定(uFT)2～4片，每日服3次；或口服卡莫氟(嘧福禄，HCFU)200毫克，每日服3次。

(3) 乐沙定试用方案  奥沙利铂130毫克／平方米体表面积，静脉滴注2小时，第1天；亚叶酸钙(FA)200毫克／平方米体表面积，静脉滴注2小时，第1～5天；氟尿嘧啶(5-FU)300毫克／平方米体表面积(≤500毫克／天)，静脉滴注2～4小时，第1～5天(接FA)。第21天重复1次。

a．时间调整法1：奥沙利铂每天25毫克／平方米体表面积，从10：00～22：00静脉滴注，16：O0达血药峰浓度值，第1～5天；亚叶酸钙每天300毫克／平方米体表面积和氟尿嘧啶，每天600毫克／平方米体表面积，从10：00～22：00静脉滴注，16：00时达血药浓度峰值，第1～5天。每21天重复1次。

b．时间调整法2：奥沙利铂125毫克／平方米体表面积，从10：00～16：00，静脉滴注6小时，亚叶酸钙每天300毫克／平方米体表面积和氟尿嘧啶每天700毫克／平方米体表面积，从10：00～22：00，16：00达血药浓度峰值。21天重复1次。

(4) 大肠癌肝转移肝动脉插管灌注(HAl)法  顺铂(DDP)80毫克／平方米体表面积，氟尿嘧啶600毫克／平方米体表面积，肝动脉插管灌注(有条件栓塞)，每月重复1次。

四、中医药治疗

1．大肠癌方剂

(1) 桑葚膏(汁)  每日用桑葚30克煎水，服桑葚饮汁。也可加蜜熬膏，如市售桑葚蜜，桑葚膏，每日早晚各服1匙；或鲜桑葚挤汁，每次服15毫升，每日2次；或鲜桑葚膏15克，开水化服。或将鲜桑葚用清水洗净后直接服食，能补充胃液缺乏，促进胃液助消化，促进肠液分泌，增进胃肠蠕动，有补血滋阴，生津润燥的功能；主治眩晕耳鸣、心悸失眠、须发早白、津伤口渴、内热消渴、血虚便秘等症。适用于大肠癌肠燥便秘、疲乏无力、贫血、神经衰弱以及体虚者的辅助治疗。一般连服1周左右出现效果。

(2) 复方萸母鳖药肠癌方  由山茱萸12克，知母10克，鳖甲15克，生地12克，女贞子15克，天臼(鬼臼，为小檗科植物八角莲的根茎)15克，茯苓10克，黄柏10克，泽泻10克，山药10克，金银花30克，马齿苋30克。水煎3次，每次煎沸20分钟，合并煎液，于餐前共分3次服用，每日1剂。适用于大肠癌辅助姑息治疗。

(3) 复方参芪龟板汤  由党参30克，黄芪30克，白扁豆30克，生地15克，龟板15克组成。将黄芪、生地和龟板用纱布包扎好，与党参、白扁豆共入沙锅，注入清水500毫升浸泡2小时后，大火烧沸，改小火衡沸30分钟；滤取药汁后再分2次注入清水200毫升，每次均煮沸20分钟，合并煎液，去纱布药包，分3次于餐前食党参、白扁豆，并用药汁温服送下，适用于大肠癌等体虚病人的辅助治疗。

(4) 复方半枝莲地槐汤  由半枝莲60克，生地榆、昆布、石见穿、薏苡仁、忍冬藤各30克，槐角、胡麻仁、山豆根各15克，白蚤休12克，川厚朴、枳壳各9克组成。水煎3次，每次煎沸20分钟，合并滤液，分3次于餐前温服，每日1剂。适用于大肠癌辅助治疗。

(5) 肾肿瘤侵犯结肠方  由牡蛎、鳖甲、败酱草、薏苡仁、炮姜、茯苓各15克，制川附片60克(另包)，桂枝、杭白芍、砂仁、泽泻、炙甘草各9克组成。制川附片布包先煎30分钟后，再其余11味饮片煎3次，每次煎沸20分钟，合并煎液；分3次吃制川附片，饮药汁，弃药渣。每日1剂。适用于肾肿瘤侵犯结肠的辅助治疗，或对症治疗。可随症加减。

(6) 复方白花蛇舌草肠癌方Ⅰ  由白花蛇舌草、红藤、败酱草、紫丹参、白茅藤、木馒头、生牡蛎、乌梅、瓜蒌仁、金刚刺各30克，党参15克(布包)，八月札、炮山甲各15克，生枳实、地榆各12克组成。水煎2次，每次煎沸30分钟，合并煎液，弃药渣，分2次于早晚餐前吃党参，温饮药汁。每日1剂，可随症加减。适用于大肠癌辅助治疗。

(7) 复方白花蛇舌草肠癌方Ⅱ  由白花蛇舌草、土茯苓各30克，黄药子、七叶一枝花各15克，土贝母、苦参、地榆各12克，瓦松、槐花各9克，天龙2条组成。水煎2次，每次煎沸30分钟，合并煎液，分2次于早晚餐前温饮药汁。每日1剂，随症加减。适用于大肠癌辅助治疗。

(8) 大肠癌便血、出血汤  由血余炭30克，三七10克，白矾10克，共研细末，每服3克，每日2次，温开水送服，直至便血、出血停止。或遵医嘱。

(9) 复方芪精槐花汤  由黄芪30克，黄精、槐花、枸杞、鸡血藤、败酱草、马齿苋、仙鹤草、白英各15克组成。水煎沸3次，每次煎20分钟，合并煎液，分3次于餐前温服。每日1剂。适用于大肠癌辅助治疗。可随症加减。

(10) 复方公英半白汤  由蒲公英、半枝莲各24克，白花蛇舌草、忍冬藤、野葡萄根各30克，炙露蜂房9克，天龙2条组成。水煎2次，每次煎沸30分钟，合并煎液，分2次于餐前饮药汁；另送服牛黄醒消丸，1次服1.5克，每日2次。适用于大肠癌辅助治疗。

2．大肠癌用中成药

《中华人民共和国药典临床用药须知》中药卷中，介绍了抗癌平胶囊、艾迪注射液、复方斑蝥胶囊可用于抗直肠癌。此外，尚可对症选用西黄丸，华蟾素注射液、口服液。

(1) 抗癌平胶囊^[典]  参阅胃癌用中成药部分内容。

(2) 艾迪注射液^[保甲]  由斑蝥、人参、黄芪、刺五加组成。消瘀散结，益气解毒。用于瘀毒内结所致的原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤。症见腹部肿块，痛有定处，面色晦暗，肌肤甲错，大便色黑甚至鲜血，腹痛拒按；兼有纳差，倦怠乏力，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉细涩。静脉滴注：一次50～100毫升(5～10支)，以0.9％氯化钠或5％～10％葡萄糖注射液400～500毫升稀释后应用，每天1次。30天为一疗程。

注意事项：本品有小毒，阴虚火旺者、有出血倾向者、肝肾功能不良者均慎用；孕妇忌用；不与其他药物混合使用；应用本品期间禁忌辛辣燥热之品，宜食清淡易消化且富于营养的食物。

(3) 复方斑蝥胶囊^[保乙]  由斑蝥、三棱、莪术、人参、黄芪、刺五加、山茱萸、女贞子、半枝莲、熊胆粉、甘草组成。破瘀消癥，攻毒蚀疮。用于瘀毒内结所致的直肠癌、原发性肝癌、肺癌、恶性淋巴瘤、妇科肿瘤等。症见腹部肿块，按之如石，痛有定处，面色晦暗，肌肤甲错，或大便色黑，腹痛拒按；兼有腹胀纳差，倦怠乏力，腰膝酸软，舌质紫暗：或有瘀斑，瘀点，便血，脉细涩。口服，一次3粒，一日2次。或遵医嘱，随症加减，煎汤服。

(4) 其他  大肠癌病人血象低下，免疫功能低下者，可酌情对症选用参芪扶正制剂^[保乙]、虫草发酵制剂(金水宝胶囊)^[保乙]、螺旋藻胶囊^[保乙]、灵芝胶囊^[保乙]、芦笋颗粒^[保乙]等。