过度使用的“万金油”该管管了

来源：健康报发布时间：2015/12/17

导读：今年，在国家出台的多个医改重磅文件中，“管控辅助用药”字眼频频出现。安徽、云南等地已陆续推出相关药品目录，明确了具体的管控措施。由于涉及药企、医疗机构乃至医务人员等多方利益，辅助用药管控已然在生产销售 ...

今年，在国家出台的多个医改重磅文件中，“管控辅助用药”字眼频频出现。安徽、云南等地已陆续推出相关药品目录，明确了具体的管控措施。由于涉及药企、医疗机构乃至医务人员等多方利益，辅助用药管控已然在生产销售、临床使用等环节激起涟漪。
定义辅助用药很难“一刀切”
“确实该好好管管了。”浙江省一家大型公立医院药学部主任直言，辅助用药的临床滥用“问题不小”，但由于辅助用药没有明确的官方定义，医院只能在实践中自行把握。
据一位临床药师介绍，在一次全国性合理用药研讨会上，与会专家在西药和生物制品领域都对辅助用药作出了除外式的定义；甚至作出了除基于中医诊断使用的中成药，和说明书中有规范临床试验资料且对照物为西药的中成药之外，其他情况下使用的中成药均定义为辅助用药的判断。然而，“现实情况很复杂，很难做到一刀切”。
一位临床药学专家告诉记者，目前，辅助用药的定义都是各医院自己制定的，临床上比较普遍的说法是，在患者接受手术、放射、化学等治疗过程中，有助于预防或治疗疾病本身、相关主药的毒副作用、人体功能紊乱的药品为辅助用药，常用于肿瘤、肝病、心脑血管疾病等的辅助治疗，主要包括增强组织代谢类、活血类、神经营养类、免疫调节剂等十大类药品。
然而，北京某知名三甲医院药事部门负责人表示，辅助用药并不是一个绝对的概念，不能仅靠简单的行政手段来干预，需要具体问题具体分析。同一种药品用于治疗不同的疾病，可能会出现治疗药物和辅助用药两种身份。比如，用于治疗急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺尘埃沉着病等的氨溴索，也常被作为辅助用药，用于预防术后肺部并发症的发生，通过不同给药途径辅助治疗小儿肺炎等。
“医院里确实有不少各科室都在使用的‘万金油’药物，主要作用无非是改善血液循环、营养神经、提高免疫力等。这些药品的使用数量和金额排名，往往排在很靠前的位置。”上述临床药学专家表示，虽然在概念上难以严格划分，但在具体病例的治疗中，一种药品是起主要作用还是辅助作用并不难界定，是否存在过度使用也不难发现，“但其中涉及的利益太复杂，企业的、医院的，甚至可能还有医生的”。
“神药将走下神坛”
最早引发各方猜测的，是一个被药品市场称为“122目录”的云南省《注射用辅助治疗药品目录》。这份今年9月由云南省卫生计生委制定的目录，包含了122种辅助用药的注射剂品种，其中有48种中药注射剂、22种维生素类注射剂和52种其他辅助用药。在目录推出的同时，云南省明确了辅助用药使用管理细则，要求各级各类医疗机构组织处方点评工作组，对目录中进入本机构销售额前20名的药品进行专项处方点评，并且要求覆盖90%以上的用药科室。
根据点评结果，对于处方或医嘱用药不适宜率超过10%的药品，将进行预警；连续3个月进入销售额前20名，且第3个月用药不适宜率仍超过10%的药品，将停止其在该医疗机构的使用，本年度内不得恢复；连续出现不合理用药行为的责任人将被停止处方权。
随后，江苏省苏州市、安徽省也先后公布了重点药品监控目录，并且在政策出台时措辞一致：对价格高、用量大、非治疗辅助性药品进行重点监控。两地目录均根据省药品集中采购平台的采购数据制定。苏州市的目录包括60种药品，安徽省基层医疗机构、县级及以上公立医院2个目录分别包括20种、30种药品，并明确了具体生产企业。值得一提的是，江苏省和安徽省均为全国医改综合试点省份。
其中，安徽省要求各级医疗机构比对目录，对本单位采购金额、使用量排名前20位的药品进行梳理分析、组织自查，发现问题的要对采购环节、使用情况进行追溯；组织开展医师处方点评，并针对问题限时整改。
苏州市卫生计生委副主任陈小康则表示，重点药品预警监督机制，是在保证患者必须用药的基础上，对价格较高的“可有可无”药品进行监控，因为这部分药品的过度使用会造成医药费用攀升。
仔细核对3地的监控目录不难发现，小牛血去蛋白提取物、神经节苷脂、胸腺五肽、依达拉奉、参麦、血栓通、舒血宁等“明星产品”均名列其中，绝大部分为注射液剂型。一家药品经营企业的销售主管表示，部分临床过度使用的辅助用药，“日子可能要不好过了”。市场分析人士也纷纷表示，“神药将走下神坛”，辅助用药市场可能将进入“寒冬”。
利益链条需斩断
日前，一位药师在网络上发了一个引起业界关注的帖子：一名85岁患者因急性上呼吸道感染到医院就诊，检查同时伴有腔隙性脑梗死、冠心病等多种老年病，医生开的药共7种，分别为曲克芦丁脑蛋白水解物、依达拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹参多酚、单唾液酸四已酸神经节苷脂钠、喜炎平、复合辅酶。
“这位医生也真敢开。”一位临床药学专家说，上述7种药品中有5种可以认为是辅助用药，而且还联用了几种改善微循环和神经症状的药物，其中的依达拉奉说明书甚至明确提示高龄患者慎用。
采访中，多位专家认为，辅助用药如果使用得当，有利于患者疾病的恢复，不仅能够缩短住院时间，还可降低住院费用；但如果过度使用，不仅会增加患者药品不良反应的风险，还会大大增加患者和医保基金的负担。
针对当前辅助用药滥用的状况，前述三甲医院药学部门负责人认为，如果能够去除辅助用药过度使用问题，我国整体药品费用至少可以降低30%。然而，当前我国尚有很多医院并未制定专门的辅助用药管理制度，导致没有实际监管权限的临床药师在点评处方时常常遭遇尴尬。
云南省卫生计生委医政医管处有关负责人告诉记者，虽然还没有系统统计，但该省专项治理注射用辅助用药一个季度以来，相关药品在全省医疗机构的使用量和费用都已经明显下降，“取得了较好的效果”。
北京大学医药管理国际研究中心管晓东博士建议，辅助用药涉及多方利益，除了依靠临床药师的专业知识开展处方和医嘱点评，控制辅助用药过度使用外，还必须依靠各个政府部门共同发力。应该加快临床路径管理的病种覆盖范围，将确需使用的辅助用药纳入临床路径，从源头上规范临床使用；同时规范调整医保目录，可用可不用、没有明确疗效的辅助用药不应纳入报销范围，杜绝无效医疗费用挤占医保空间。

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