乳腺癌诊断与护理要点

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌。乳腺癌的发病率、死亡率均以西欧、北美高居首位，而亚洲、拉丁美洲、非洲最低，但近年统计资料表明有增高趋势。

病因

乳腺癌也象其他恶性肿瘤一样，真正的病因尚不清楚。但通过基础与临床研究，大量流行病学调查、分析，已知许多因素能影响乳腺癌的发生发展，研究较为广泛深入的内分泌、遗传和病毒的三种致病因素。

1、性激素紊乱：雌激素(尤其是雌二醇)、催乳素在动物实验中已证实有致癌作用。乳腺癌主要在妇女中发生，好发于绝经前、后及初潮早、绝经晚的妇女。当两侧卵巢不发育或已作手术切除者，乳腺癌的发病率明显下降。此外与皮质激素代谢紊乱及外源性雌激素也有一定关系。

2、遗传因素：有乳腺癌家庭史的妇女，发病相对危险性，在绝经前和绝经后分别为2.4和1.7(正常妇女为1)。尤其亲属中母亲与姐妹都在绝经前发生双侧乳腺癌的妇女，其本人在40岁前患乳腺癌的机率大大增加。

3、病毒致癌已在动物实验中证实，然而人的乳汁内和乳腺癌组织中也见到B型病毒样颗粒，但也有人持否定态度，至今也无足够流行病学证据以证实之。
也有人认为乳癌发病与生活方式、饮食、营养、热卡、肥胖等密切有关。

病理分类
乳癌组织形态较为复杂，类型众多，而且往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。目前国际、国内的乳癌病理分类，在实际应用中仍未统一。国内乳癌病理分类如下 ：

1、非浸润性癌：指癌瘤最早阶段，病变局限于乳腺导管或腺泡内，未突破基底膜时称非浸润癌。
1)小叶原位癌：起源于小叶导管及未梢导管上皮的癌，约占乳腺癌的1.5%。切面呈粉红色半透明稍硬颗粒状区，病变大多呈多灶性，癌细胞体积较大，形态一致，但排列紊乱，导管周围基底膜完整，常累及双侧，发展缓慢。

2)导管内癌：发生于中心导管的原位癌，病变可累及导管范围广或呈多中心，散在分布，切面呈颗粒状带灰白或淡黄色小点，犹如皮肤粉刺样内容物。

2、早期浸润癌：从非浸润性癌到浸润性癌是一逐渐发展的过程。其间经过早期浸润阶段，根据形态的不同，分为二类。

1)早期浸润小叶癌：小叶原位癌穿过基底膜，向小叶内间质浸润，但尚未浸润至小叶范围之外。

2)早期浸润导管癌：导管内癌少量癌细胞突破导管基底膜，向间质浸润，但浸润范围小。

3、浸润性癌 癌组织向间质内广泛浸润，形成各种形态癌组织与间质相混杂的图像。浸润型癌又分为浸润性特殊型癌和浸润性非特殊型癌。浸润性非特殊型癌又根据癌组织和间质比例多寡分为：单纯癌、硬癌、髓样癌。

1)浸润性非特殊型癌

①单纯癌：较多见，约占乳腺癌一半以上。癌组织主质和间质成分接近，癌细胞常集聚成小巢，片状或粗索状。

②硬癌：约占乳腺癌总数的10%左右，癌主质少，间质多为特点。体积小，质地硬，切面瓷白色，癌边缘呈蟹足状向周围浸润。

③髓样癌：约占乳癌总数10～20%，癌组织主质为多，间质少。瘤体可达巨大体积，切面灰白色，中心部常有坏死。根据间质中淋巴细胞浸润程度的不同，可分为两个亚型：淋巴细胞浸润少的为非黄型髓样癌，浸润多者为典型髓样癌。后者预后好，常划入特殊型浸润癌内。

2)浸润性特殊型癌

①乳头状癌：大导管内癌，极少由大导管内乳头状瘤演变来。多见于50～60岁妇女，肿块单发或多发，部分有乳头溢液，大多血性，溢液涂片可找到癌细胞。切面呈棕红色结节，质脆，结节内有粉红色腐肉样或乳头状组织。此癌生长缓慢，转移也较晚。当癌实质一半以上表现为腺管样结构时，可诊断为腺癌。

②粘液腺癌：又名胶样癌，较少见。发病年龄大，生长缓慢，境界清楚，切面半透明胶冻样物，癌组织中含有丰富粘液，恶性程度较低，腋下淋巴转移较少见。

③湿疹样癌：又称乳腺派杰氏病。此癌形态上特征为：乳头、乳晕皮肤呈湿疹样改变和表皮内出现一种大而有特征性的派杰氏细胞。此癌多数合并导管内癌和小叶原位癌，部分为浸润性导管癌等。

临床表现

1、肿块：为95%乳腺癌病人的乎发症状。大多单发，少见多发，形态偏于圆形、椭圆形或不规则形。质地一般较硬、境界不清。个别如髓样癌质地较软，境界较清。多发于外上象限，肿块增大较快，早期可有活动度。

2、皮肤改变：常见为浅表静脉怒张，"酒窝征"和"桔皮样"皮肤。炎性乳癌病人胸部皮肤可大片颜色变暗，呈硬结、增厚，杂以癌性斑块和溃疡呈"铠甲状"胸壁。晚期乳癌可向浅表溃破，形成溃疡或菜花状新生物。

3、乳头乳晕改变：乳房中央区乳腺癌，大导管受侵犯可致乳头扁平、凹陷、回缩，甚至乳头陷入晕下，导致乳晕变形。Paget氏病可出现乳头、乳晕皮肤湿疹样改变。

4、乳头溢液：乳腺癌伴溢液占乳癌总数的1.3-7%,且多见于管内癌、乳头状癌。血性溢液多见，次为浆液性、浆血性、水样等也有。以溢液为唯一症状乳癌，极少见，且大多为早期管内癌、乳头状癌，溢液乳腺癌多数先发现肿块后伴有溢液。

5、疼痛：早期出现的为无痛性肿块。乳癌合并囊性增生病时，可有胀痛、钝痛。晚期乳癌疼痛常提示肿瘤直接侵犯神经。

6、腋淋巴结肿大：作为乳腺癌首发症状少见(除非隐匿型乳腺癌)。大多提示乳腺癌病程进展，需排除上肢、肩背、胸部其他恶性肿瘤转移所致。病理检查可助确诊。

诊断
临床表现典型者多数易于诊断，为防误诊和漏诊应结合适当检查确定。

1、钼靶、干板摄片：可见取形态不一，密度增高，边缘不规则的肿块，有的呈放射状毛刺，伴微细钙化、血管增粗，部分也可见皮肤增厚，乳头回缩等继发性症状。对导管内病变可行导管造影协助诊断。

2、B超扫描：对鉴别肿块囊性还是实质性有帮助。乳腺癌往往呈规则低回声肿块，也有呈过强回声灶、不规则的实质性破坏回声带或呈不典型囊性肿物，但需与囊性增生病分区。B超对早期乳癌诊断价值不大。

3、红外热象图检查：部分乳癌肿块局部往往有血管增多，肿块表面温度增高，临床作为综合诊断参考。

4、CT扫描：作为乳腺摄影补充，有助于对致密型乳腺中恶性病变和远处转移灶的检出。因价格昂贵，很少采用。

5、透照法：利用癌组织优先吸收近红外线后，呈现棕灰色、褐色或黑色的不同颜色图像，协助临床诊断。

6、肿瘤标记物测定：如癌胚抗原(CEA)测定作为辅助诊断，尤对伴有骨、内脏转移者有助。此外，血清中催乳素、降钙素、乳酸脱氢酶同功酶等，均可作为诊断参考。

7、病理学诊断：这是最可靠的诊断方法。常用有术前乳头溢液涂片细胞学检查、肿块细针穿刺细胞学检查，术中肿块切除冰冻切片检查。

治疗
乳腺癌治疗方法较多，包括手术、放射治疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、中医药治疗。临床对早、中期病人以手术为首选，中晚期病人以综合治疗为妥。

按乳癌临床分期，一般采用以下治疗方案：
第一期乳癌：采用根治性手术为主。术中、术后病理检查，如腋窝淋巴结有转移者，应加作锁骨上及胸骨旁淋巴结区域放射治疗。最近有的学者主张在早期乳癌仅作乳腺部分切除或单纯切除并清扫腋窝淋巴结群，或行保留胸大肌的改良根治方法，或同时术后辅以放射治疗。
第二期乳癌：采用根治性手术。如癌肿位于乳房内侧象限者，可考虑作扩大根治术。术后辅以放疗及内分泌治疗或化疗。
第三期乳癌：原则上应采用以放射疗法为主的综合性治疗。有人主张先作放疗，再行手术治疗。对有溃疡的癌块可考虑作单纯乳房切除手术。术后辅以化疗、内分泌治疗。
第四期乳癌：以内分泌、化学药物和中草药治疗为主，减轻痛苦，延长生命。

一、手术治疗
1、乳癌根治术：切除整个乳房，包括肿瘤周围3-5厘米的皮肤及乳房周围脂肪组织及胸大、小肌及腋窝和锁骨下所有的脂肪组织和淋巴结。提倡薄皮瓣，术中尽可能避免挤压癌块，以免癌细胞扩散。
2、扩大根治术：除了上述根治性手术切除的组织外，将乳房同侧的第二、三、四肋软骨，内乳动静脉和胸骨旁淋巴结与胸大小肌和乳房连在一起整块切除。主要用于乳腺内侧象限及中央区的乳癌。
3、改良根治术：适用于Ⅰ、Ⅱ早期的病人，术式同根治式，主要区分为保留胸大肌或同时保留胸小肌，腋窝清扫同一般根治术。

二、放射治疗
用电子加速器，及60钴治疗机作体外照射，目的在于杀灭原发癌块和转移性淋巴结内的癌细胞。放疗后，有些癌块缩小，使原不能手术的乳癌转化为可以手术。临床上更常用于腋淋巴结3个以上转移的术后病人，或内侧、中央病灶伴腋淋巴结转移的术后病入。对于骨转移病人，放射疗法减轻局部疼痛的效果较好。

三、内分泌治疗
本世纪三十年代以来，晚期乳腺癌姑息性内分泌治疗以手术为主，如卵巢、肾上腺、垂体切除，以达到部分病人症状缓解。八十年代内分泌治疗，以药物取代手术趋势。内分泌治疗大多用于晚期乳腺癌的姑息治疗，也可作为伴有腋淋巴结转移中期病人的辅助治疗方法之一。常用药物简单介绍如下：

1、三苯氧胺(TAM)：雌激素受体抑制药。雌激素受体(ER)，孕酮受体(PR)阳性病人效果尤佳。用于绝经后中、晚期乳癌。对软组织转移治疗效果优于骨转移，一般20mg/日。

2、氨基导眠能(AG)：拟肾上腺切除药物，加用氢化考的松，适应症同前。对骨、内脏转移有一定疗效，一般50mg/日。

3、甲地字酮：对骨、软组织、内脏转移的绝经后晚期病人适用，尤ER(+)、PR(+)，剂量20mg/次，每日四次。

4、甲孕酮：适应症同前，此药理更优于上药，常用剂量500mg-1000mg/日。内分泌治疗可配合化疗，治疗晚期乳癌。内分泌药物也可配合手术作为一种辅助治疗使用，有一定毒副反应，要加强观察。尽量用于ER(+)、PR(+)绝经后的病人。

四、化学药物
适用于术后有淋巴结转移的ER、PR阴性病人或姑息性手术的晚期病人。或在术前、术中或术后应用，预防因手术挤压而引起扩散。临床常采用联合化疗CMF、CMFVP、CAF方案。CTX100mm/天×14日，口服，(或CTX600mg/m2,第1，8日静脉注射)，MTX40mg/m2,第1，8日静脉注射，5Fu600mg/m2第1，8日静脉注射，每28日重复，共用6--12个周期。CMFVP方案系CMF方案加VCR1mg/m2/周，稀释后静脉滴注，Pred 30mg/m2/日，15日后递减口服。CAF方案：CTX400mg/m2第1日静脉注射，5Fu400mg/m2第1，8日静脉注射ADM40mg/m2，第1天静脉注射，每28日重复，共计8个疗程。化疗期间注意化疗药物引起的局部与全身毒副反应，尤应密切注意药物对骨髓的抑制，白细胞少于4000，血小板小于8万停药，化疗期间需加强支持治疗。

五、中药治疗 
中医肿瘤医院研制的"傅山神"系列抗癌制剂可有效控制癌瘤转移和复发，配合放、化疗可明显减轻放、化疗的毒副作用。即使已失去手术、放化疗机会的晚期患者，也可控制癌瘤生长和转移、减除癌痛、改善症候、提高生存质量、延长带癌生存期。

护理要点

1.注意保护性医疗制度，做好病人思想工作并使其理解手术可能造成胸部外形改变及上肢功能受限。合并妊娠者，应劝其中止妊娠，哺乳期者应立即断乳。

2.术前作好常规准备，包括内脏功能检查及皮肤准备。

3.全麻病人注意清醒前护理。根治术尤其扩大根治术后病人要注意血压、脉搏、呼吸的监测，并注意有否胸膜损伤并发气泡。包扎是否紧，患侧上肢血运是否良好，并抬高患肢以利静脉回流。

4.术后引流管保持负压吸引，注意观察创面渗血及有否皮瓣坏死。

5.鼓励、指导上肢功能锻炼，防治术后患侧上淋巴回流障碍，继发感染等并发症。