中医医保支付改革也应“辨证开方”

听说蓓蓓跑两会，亲戚朋友都想让我捎句话儿上会——“希望看病能便宜点”。朴素的愿望直击“看病贵”这一民生痛点。

谈及“止痛”，医保是绕不开的话题。2018年国家医疗保障局组建，承载着人们的期待。在今年两会会场，蓓蓓发现，代表委员们针对医保问题有了不少新见解。

2017年，国务院印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。那么，在诸多付费方式中，究竟哪种才是适合中医药服务的医保支付方式？

蓓蓓了解到，目前全国探索较多的是按中医优势病种付费。2013年，山东威海就开始试点中医单病种收费，适当提高中医骨折手术费标准，对7个骨科病种实行最高收费标准管理。而后，试点范围逐渐从骨科扩展至36个病种。统计显示，截至2017年，这项工作累计节省患者支出3400多万元，节约医保资金支出2600余万元。安徽、浙江等省也相继开始了试点探索。

从结果来看，中医优势病种单病种付费的惠民效果和控费效果比较明显，能推动一些价格与价值不相匹配的中医诊疗服务更好发展，但也存在一定局限性。

“最大的问题就是能覆盖的优势病种比较有限。”中国中医科学院西苑医院副院长徐凤芹委员认为，在选取中医优势病种时，必须满足中医治疗费用低于西医治疗这一条件，如在很多试点地区推广的小夹板技术就是其中的代表。

“单病种付费可能影响辨证论治和整体观念特色优势的充分发挥。”在上海中医药大学教授蒋健委员看来，中医单病种付费的测算更多依据临床路径，计算该病种的检查、手术和药物费用。对中医而言，同一病种也会有完全不同的治疗方案。如果要求中医医疗机构全部采取单病种付费模式，必然会制约中医药特色发挥。因此，中医优势单病种付费还须满足临床路径相对单一这个条件。

在“便宜”和“单一”的要求下，中医优势病种单病种付费的名单范围就比较有限了。还有以诊断难易程度和费用差异性主导的按疾病诊断相关分组预付制（DRGs-PPS），与中医诊疗“配对”时，可能会导致中医诊疗方式并不符合“组内同质性好，组间差异性强”的原则，或是其分组方案中以西医内容为分类依据的1000多个病组根本无法与中医药服务相匹配。

难道中医医保支付方式改革之路就这么窄？

当然不是。正如中医个性化的诊疗思路，中医医保支付方式也应“辨证开方”。如费用较低、临床路径单一且治疗效果确切的疾病，适用于单病种付费；需要长期住院治疗且日均费用较稳定的中医康复治疗项目，则适用于按床日付费或按人头付费的方式。还有一种全新的医疗费用医保支付方式也非常值得关注，那就是基于价值的补偿机制（VBR）。其核心理念就是医疗服务应依据其给人们带来的实际价值，即治疗或预防疾病的效果收取费用。如果说前面几种支付方式侧重于“治”，那么VBR则更侧重于“防”，这恰与中医治未病的理念不谋而合，或将在未来有较大空间。