【中医优势病种】卢传坚：寻常型银屑病中西医结合诊疗指南解读

▲卢传坚，全国首批名老中医药专家学术经验继承人，广州中医药大学第二临床医学院副院长，教授

【摘要】

银屑病的发病率很高，全球患病率约为3-4%，目前全球有1.25亿患者，中国保守估计有超过1000万患者。现有系统评价表明，中药内服或中药局部外用（包括外洗、外搽药膏、药浴、或熏蒸疗法）联合西药局部外用或系统治疗寻常型银屑病，疗效优于单纯西药局部外用或系统治疗或单纯光疗。

尊敬的各位专家、各位学员大家好！非常荣幸有机会来与大家分享相关银屑病中西医结合诊疗指南的相关情况。

指南制订的相关背景

我的汇报分为四个部分。因为讲的是中西结合指南，所以先对指南制订的相关背景做一个介绍。

在座的均是皮肤科医生，接触银屑病的情况比较多。银屑病是一种具有遗传倾向的、系统性、慢性、炎症性皮肤病。其典型特征为反复发作的鳞屑性红斑，伴有瘙痒或疼痛，所以在临床上诊断这个病并不是很难。如果有红斑上覆盖鳞屑、薄膜癣好诊断，临床上很多时候没有这个表现，所以我们需借病理等的手段进行诊断。

（一）银屑病流行病学及危害

银屑病的发病率很高，全球患病率约为3-4%，目前全球有1.25亿患者，中国保守估计有超过1000万患者。

大家接触临床可以知道，由于皮肤的痒，导致病人长期的焦虑、抑郁状态很明显，所以这个病的源头与抑郁症有关。除了皮肤的表现之外，其后续随之而来的是严重危害人类健康的并发症，包括有心脑血管疾病、皮肤肿瘤、T细胞淋巴瘤，所以这个病有很多的关联，也可以说很多疾病的发生发展都与此有关联。这个机制及长期的心理压力，就是这个病产生的基础。这个病的经济负担很重，除了看病花费的时间、直接的经济负担之外，误工费用等损失也带来不少的费用。

银屑病是难治病，是人类十大顽症之一。皮肤病可以危害全身系统，分别有心脑血管、糖尿病、恶性肿瘤等，这些均是银屑病的并发症。从病人角度看，这个病未来给大家的影响，特别是心脑血管病，是全人类公认的死亡率第一病症，这个并发的疾病就远远超出了这个皮肤病危害。所以银屑病是一种系统性的疾病，不只是停留在皮肤病的程度。因为其难治愈，而且长期反复发作，导致一系列的并发症的产生，导致其是系统性而且危害极大的疾病。

（二）治疗现状与瓶颈

这个病有很多基本原则，但是全球治疗的原则是基本统一的，并且有很多治疗的方法。目前只能短期缓解，不管是中西医均很难有根治的办法。医生的原则是将这个病认识的状况如实向病人进行沟通，然后进行相应的配合有更好的疗效。现在在临床上复发的副作用就是我们对这个病继续需要解决的问题，不管是病人关心的，还是我们关心的，均是急需解决的问题。不管是这个病的危害、症状、并发症都是瓶颈问题，需要我们解决。

（三）银屑病治疗新策略

目前国际上将这个病的治疗策略定位在减少复发、控制发展、预防并发症。这些策略与我们中医密切相关，并且中医有非常宽广的前景，为此应立志于提高中医药临床疗效、充分发挥中医特色优势、密切关注国际的前沿热点。因为每个病理机制的发展均会对病有新的治疗产生，如果中医药在这个领域中有所作为，我们可以根据这个世界的热点，调整医治的方法，在这个病的各个环节中发挥应有的作用。我们的目标是通过优势互补，中西医结合作出最佳的诊疗方案，优势互补、取长补短，提高诊治的水平。这个病是会长期复发的，需要医患密切配合，共同攻克人类顽症。

（四）银屑病的分型

银屑病有寻常型、脓疱型、关节型、红皮型，分期有进行期、静止期、消退期，这个大家都非常熟悉，我就不再说了。

我们有一个数据，寻常型占了这四个类型里面的96%以上，所以这个病比较轻的状态是寻常型，这就是不幸中的万幸。关节型是发展到一定程度，等于是并发症毁坏关节。在寻常型时如果治疗不当会爆发相关的并发症，所以我们要在寻常型这个阶段控制好。

（五）指南编制项目来源

这个指南是得到地方标准的立项，标准项目跟一般特级的是不一样的。特级立项只是在各级招标过程我们进行投标就可以做，但是这个标准的项目需要非常规范的去做，专家的审定也非常的细致。当时有十几个专家逐个地推敲，因为这个是标准，是参加临床的人作为标准和参考的准绳，所以需要非常的确切，每个字都不可以随便说。之前要做好大量前期的工作，基于这么多年一系列研究的基础形成的指南已经具备了原材料，所以这个指南是在很多原来的基础上经营出来的，我们在立项时已经做了很多的工作。

在指南工作的时候，按照规程，我们要做指南的编制项目小组，有皮肤病的专家、有遗传病的专家，还有患者的代表，他们要共同商议很多关键的技术问题。每一类专家承担相应的职责。

指南制定预研阶段

（一）首先我们理解这个指南的特殊性

其针对特定的临床问题，是针对特定临床问题及经系统研究后制定的，拿出指南用于帮助临床医师和患者做出有效的治疗。编写的方向很重要，由于这个病发病率高、不能根治、易复发，国家对这个病有明确的指引。我们在总的指引中制订临床的指南规则，而且寻常型占90%以上，考虑用更多更好的手段让患者在病情更轻的时候得到缓解。往前走的这一步很关键，控制住这个很关键。

现代医学可在一定程度上有效控制银屑病的发生与持续，但迄今的治疗手段长期疗效仍不尽人意。中医辨证论治，临床能取得较好的疗效和较长的缓解期，中西医结合治疗本病有较大的优势及广阔的前景。

我们讲的纯中医的指南跟纯西医指南不一样，考虑到如何有机的融合，不是简单的1+1=2。中西医有他的特殊性，所以我们的思路是如何从中、西医结合的角度，明确到西医诊断的基础上进一步规范中医的辨证治疗。在座的中医应该不少，辨证论治是我们最基本的原则。

外国的学者对中医的治疗不了解，我们一直跟他们说在西医疾病诊断的基础上做分类，根据中医的类论述不同的问题，实际上是二次分类，是因证施治。不同的种族、不同的年龄可能不一样，中医有不同的用药，量也不同，所以提供不同的药物及诊疗方法，都要在指南里面有体现。最终的目标达到标本兼治、缩短疗程、减轻毒副作用，提高整体治疗效果的作用，为临床、科研提供科学、可靠的寻常型银屑病中西医结合诊断治疗依据，提高银屑病的治疗规范程度和临床疗效，为患者提供最佳的诊疗服务，提高患者的生活质量。这是指南最关键的问题。

$:page

（二）了解国内外指南编制情况

要做到这样，我们要了解目前对这个病有什么指南，包括中医有什么标准，西医有什么标准，我们要制订新的指南在现有指南的标准中提升。

西医指南各国都有，因为是代表性的，美国、欧洲比如中国都有自己的指南，有国际的共识。要制订相应符合国情的指南，我们要用现在的标准指南来抽其出更加合理的要素来形成新的指南里面的相应的内容。除了现有的指南之外，还要把目前研究的很多进展融入进来，因为研究不断开展，指南出来可能会落后研究的现状。所以指南要不断的更新，也是指南编制的原因。总之就是紧跟国内外前沿，大量参考国内外银屑病诊疗指南，包括美国、欧洲、德国、中国银屑病诊疗指南，纳入最新的诊治方案，体现银屑病治疗新策略。

（三）中医辨证诊断治疗文献研究

中医的辨证，如何规范这些？大家在大学里面学过的课程，往往到临床不一定对得上，学生学到的课本来到临床是两码事，很迷盲。证侯类型很关键，辨证很重要，会影响临床医生的实践，所以第一要做辨证诊断的规划化研究。中医这个研究来源于很多文献，大量的文献里面收集大量的信息，文献里面包括很多的教科书、指南等。里面提到中医、西医的特点进行归类，正确、快速找到文献才可以得到相关的结果，这样会更加完善，可能漏了一个方面就会漏了很多的文献。

我们通过研究揭示了诸多银屑病的证，按频率大小依次排序，排前3位的证候为血热证、血燥证及血瘀证，所占比例为69.73%。将文献研究的结果作为本标准中医辨证诊断的基线参考，这个病大部分的问题都可以解决。三个证侯类型如何诊断，一直比较缺乏，每个医生的临床经验不一样，所抓的要素、询问病人的病情不同，指南要给规划指引。要诊断出病人是怎么样的病症，才能准确的下药，有时候需广泛征求专家的意见、临床等才可以得到。

（四）中西医结合治疗文献系统评价

我们要做一系列的系统评价，接近5-6年与澳洲的相关学院进行合作，将古今中外的文献收集起来，然后对所有的证据进行归类。我们做了大量的系统评价，发表了大量的文章，系统评价中医药治疗银屑病的疗效和安全性，并总结其用药规律。不论是纯中医治疗，还是内服外用，还是配合中西医的治疗等，各个方面都有一系列的文章供我们评价。

这些评价都是与银屑病有关的，我们作出了指引。系统评价结果提示：中药内服或局部外用（包括外洗、外搽药膏、药浴、或熏蒸疗法）联合西药局部或系统治疗寻常型银屑病的疗效优于单纯使用西药（包括局部、系统治疗）或单纯光疗。

指南起草与发布

有了前面的基础，我们就可以开展指南的起草。我们有标准的编写说明，实际上大家有这个能力按照指南的操作指引下执行。

（一）广泛的征求意见是指南的特点

平时发表的调研研究可能就发表一下，但是不能以一家之言。指南的形成过程有220位人士发表意见，这些专家都是这个领域包括省市标准化主管部门、行业主管部门、大学等跟这个病有关或者相关的专家。他们都在相关的领域具有很高的水平，在学校有更高水平的专家来代表。我们的专家都非常重视指南，提了很多非常好的观点，很细很小的，也提出不同的意见，凡是有不同意见就会展开讨论之后达成共识。

专家的意见都是逐条逐条的审，在会议上有很多的不同意见，就会有研究和回应，专家提出的意见是否合理，哪个专家提出的意见更合理，会在论述的时候评价。

（二）标准审查及发布

由广东省质监局组织召开地方标准审定会，专家组对指南进行逐条审定，并宣布审定意见。本指南于2014年11月由广东省质监局发布。

指南解读

（一）寻常型银屑病中西医结合诊疗指南解读

首先是广东省中医标准化技术委员会起草，参与的有10几家单位和接近20位的专家。

１、规定范围。这个范围是聚焦在寻常型的银屑病，所以刚才说指南可以不用针对这个病所有问题，我们针对寻常型的，关节型等其他可以制订其他的指南。本标准规定了寻常型银屑病的疾病诊断、中医辨证分型、中医/中西医结合治则治法、调摄与预防。本病相当于中医的“白疕”。本标准适用于寻常型银屑病中医、中西医结合的诊断、治疗；不适用于关节型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病的诊断及治疗。

我们这个指南只是针对银屑病，这里包括如何分析、诊断、辨证、中西医的原则，看起来很简单，但是每一个的结论都不这么简单，里面要对特殊的专业的学术术语进行解释。

２、诊断。诊断非常直观，从特性可以得到诊断。基本的损害是什么，初起为红色丘疹或斑丘疹，上覆银白色鳞屑，搔刮鳞屑易于脱落，可见蜡滴现象、薄膜现象及点状出血现象。因病变部位不同，临床表现不一:看见头皮性的，可以看到不同的信息，但是要看到不同的问题。是银屑病导致束发状，有很多病都有点接近。

３、分类。我们刚刚说到寻常型，往往分为斑块状和点滴状，但是在指南里面又给大家说明，因为有一些专家是自己接触到，如果没有在指南上做说明，大家就会不懂。实际上点滴型和斑块型部位不同，在肚子、腋下的骨头、肚脐等这些比较特殊的部位往往有反向型。所以这些的分类，比如点滴状、斑块状有什么特点都有解释。

４、疾病分期。分为进行期、静止期、退行期。进行期为急性发作阶段，旧皮损无消退，有新发皮损，皮损浸润炎症明显，此时可有同形反应。静止期为炎症停止发展，皮损无新发，炎症较轻，鳞屑较多，处于静止状态。退行期为损害变薄，红色变淡，直至皮损消失，留有色素减退或色素沉着斑。

５、疾病严重程度。临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估，决定医疗的根据。这个病分为轻中重，所以我们要首先判断这个病到底属于什么状态。在指南里面引用国际最先进的十分的规则，也就是体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>1O同时皮肤病生活质量指数(DLQI)>10即为中重度银屑病。

$:page

BSA≤10并且PASI≤10同时DLQI≤10为轻度。还需考虑皮损范围、部位、瘙痒程度（VAS评分）、对生活质量的影响等诸多因素。实际上一些评分不见得非常精确，这个是目前的意见，至于如何评分，附录里面有一些工具教你如何评。

６、病理学检查。银屑病如果是临床不是很明显，属于鉴别诊断。刚刚发生皮疹有他的特点，活动性的皮疹也有他的特点。临床上不是属于活动性不一定能够看到，但是不影响病理医生作出判断。实际上西医临床进行诊断，根据不同的阶段进行诊断，跟正常人的皮肤比可以看到明显的差异，在病理上有特色和表现。

实际上与发病的机制相关，先是遗传的诸多因素，受到外界的影响产生大量的细胞因子，也就是细胞的分子，具体的表现总的细胞过度增值和过度的风险的表现。还有一些跟联系机制相关，病理表现和临床表现都跟发病期是相关的。

７、诊断要点。典型表现为丘疹、红斑或斑块，上覆多层银白色鳞屑。刮除鳞屑，可观察蜡滴现象，接着可见一层完整的薄膜，刮除薄膜可见湿润的表面伴有针尖样点状出血（Auspitz征）。可有家族史，起病缓慢，易于复发；常有明显季节性，一般冬重夏轻。若皮疹不典型难以确诊者，应做病理学检查。

本身这个病的四个类型都要诊断。如果先有寻常型的病经常一段时间发展到关节型。有一些病人关节的是先有的，很多年后才在皮肤症状中出现，往往会误诊，按照红斑的关节炎治疗，但是效果不佳。在座的医生都知道，这三个型可以做区分，寻常型是可以看到的。如果病人的病情复杂，特别是头皮的病情很严重，就比较容易变化成关节型，如果治疗不当就会爆发，所以规范的程序很关键。

８、与其他疾病的鉴别诊断。脂溢性皮炎：与头皮部位的寻常型银屑病相鉴别。慢性湿疹：需与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的银屑病皮损相鉴别。神经性皮炎：与局部慢性斑块状银屑病相鉴别。玫瑰糠疹：与点滴状银屑病相鉴别。毛发红糠疹：与点滴状银屑病相鉴别。头癣：与头皮银屑病鉴别。这些不一定能够诊断，有一些医生的经验可以判断，可以进行相应的检查。但是刚才所说的辨证优势是局部辨证和整体的辨证相结合，就是通过充分掌握病人整体的情况，医生可以给其一个辨证综合的判断。

（二）辨证分型

１、血热型。局部症状：多处于进行期，新皮损不断出现，皮损颜色鲜红，多呈点滴状，上覆银白色鳞屑，鳞屑多且易脱落。这个由于是有热像，不断有新的皮损出现，比较容易搔痒、容易脱落。结合我们问到的整体，口干、口苦、便秘、尿黄等等，根据中医理论下辨证一些证据。

每一个症状均是我们从文献中抽提出来的、搜集专家的意见，不是随便跟你说哪个症状是，哪个症状不是，抓住这个症状你就可以下药了。

２、血瘀证。局部症状：病程长，多处于静止期，皮损色暗红或紫暗，皮损多呈斑块状并肥厚，或呈苔藓样变，浸润明显，鳞屑较厚。整体症状：可伴瘙痒。舌紫暗或暗红，见瘀斑瘀点，苔薄白，脉涩或细缓。也是一样，从颜色、皮损的形态再到全身表现，我们看到很明显的基底部是暗红不是鲜红。我们中医一个很大的本领是懂得看颜色，不要以为皮肤病红的就是炎症。西医开了药为何患者还是治疗不佳，实际上不少的病人不应该清热是活血化淤的，应该针对此来用药。

３、血燥证。局部症状：病程长，多处于静止期或退行期，皮损颜色淡红，鳞屑少，皮损干燥。整体症状：伴瘙痒，咽干，口干，大便秘结。舌淡舌红苔薄白少，脉沉或细缓。针对鳞屑脱落，是因为干燥，这个颜色非常的淡，颜色既不鲜红也不暗红。

（三）治疗

1、治疗的目的。是在指南的指引下控制向全身发展，提高患者生活质量。指南是中西医结合，强调防治并重，体现中西医优势互补，明确纯中医及中西医联合治疗原则与时机，尽量避免使用副作用大的治疗方法。也就是正规、安全、个体化的中西结合。

病人来一定不能急，找到适合个人的安全的治疗措施。现有系统评价表明，中药内服或中药局部外用（包括外洗、外搽药膏、药浴、或熏蒸疗法）联合西药局部外用或系统治疗寻常型银屑病，疗效优于单纯西药局部外用或系统治疗或单纯光疗。因此，我们提倡在适当的时机合理使用中西医结合治疗，并长期坚持，可取得更佳的疗效。

2、治疗的策略。是达到每一个病人治疗的效果，并不是最便宜的就最好，也不是最贵的最好。这个病如何控制，对生活质量的改善有什么措施，这就是流程和指导。

我们刚才说银屑病通过大量的系统研究有大量的中医药的治疗手段，如单纯使用中药口服、外用或者内服西药配合治疗均有有效的证据，我们就纳在指南中作为证据，特别是西医指南写到可以适当的中医治疗，但是没有任何指引。他们觉得单一研究不足以得到证据，现在有这么多系统评价的结果出来，以后西医界的同行临床的时候会参考。

对于点滴状有轻度、重度，到了重度如何治疗？有一、二、三线治疗，有逐步分级进展，不是病人来就有措施可以治，是能缓则缓，能用轻的药不要用过重的药治疗，能够缓和的药不用过激的药，因为这个病需要缓和的。我们会在指南里面跟大家有介绍性的指引。

轻度斑块状如何治疗？我们要判断三个颜色。中重度的又应该怎么治，一开始如何治疗，治疗没有效果又怎么治？开始先用单一的治疗措施，没有达到预期的效果再叠加相应的治疗措施，然后再往前走。要使用生物制剂，其他的治疗措施都无法控制的病人再用，有一些病人的病情如果相对轻的，给他使用生物制剂，这样对病人不好。要慎重的使用，安全第一。

反向型的就是在特殊部位，在皱褶的部位，即是使用也只能使用缓和的，可以选择非类固醇的药物、磷酸酶抑制剂。中医治疗要辨证，因证治疗，病人有什么表现就治疗。

上面的三个症状都应该不难，这些作为指南的附件。使用这些药是不错的，每个医生都会根据自己的经验辨证加减。每个病人的症状不一样，每个病人的特质不一样，指南只是推荐大概的治疗方法和药，但是量和比例各异。

西医喜欢用中成药，但是不是全部中成药都适合病人，哪些药对哪些病人好，医生要认定，还要掌握中医的理论知识作出指引。对于治疗我们可以采用的中成药比如雷公藤，但是病人的毒性不同，要看病人是否适合用这个药。白芍总苷比雷公藤使用得多一些，要知道适应症是什么，如何更加安全的使用。

对于甘草甜素、甘草酸都是一样道理。中医说到辨证论治，做了大量的药理论述，作为药物上市是经过大量的研究的，说没有效果是假的，因此要根据病人的病情和身体的情况合理的使用这些药。

还有外用有特色的疗法。有些病人是全身都有的，可以进行全身的沐浴、浸泡，其实疗效是也很好的。外用的药也不是随便开，有些病人皮肤很干燥，脱屑很多，这个时候就不适宜开这些药，要开养血、润燥的药更加适合。剂型是多种多样的。

3、治疗的原则。大部分轻度到中度的寻常型银屑病患者可以单纯采用局部用药进行治疗，局部用药也可以用于正在接受光疗或全身性药物治疗的银屑病患者,或作为皮损面积分布广的顽固皮损的辅助治疗。对于面积分布广或局限性的顽固的皮疹，不推荐使用局部用药作为单一疗法。急性进行期皮损以安抚为主；静止期和退行期可采用较强的药物，但应从温和无刺激药物开始，从低浓度开始。避免长期大面积使用糖皮质激素类药膏。

这个文字的描述是对我们大的框架的进一步的描述，有一些只看框架看不明白，所以我们就进行分级分析，逐一分析，是指南的特点。大面积的皮损要注意什么问题，静止期、进展期等问题，进展期分别要注意什么，联合用药分析等都在里面有明确的指引。严格用药如何掌握，里面都有明确的指引。

目前世界上治疗西药外用药有很多，可能数都数不清，医生会判断。有病人自认为病情如何，看到网上有什么药就会去买，治疗这些病要注意什么问题，他们不知道，所以就会有副作用。甚至现在有很多视频，把药磨粉给病人使用，虽然有疗效但是复发很快，这样会给病人经济上带来很多的负担。并且这些病人发生不良反应是用药不良，所以我们要告诫病人不要急，不要听信根治的广告，如果乱治越治不好。

西药不同类型的药合起来，好处是可以减少单一用药的使用周期，然后控制好这个病，减少复发。我们使用联合西医再加上中医控制，是很好的控制治疗。局部治疗，推荐用润肤剂。现在的银屑病病人就是搔痒，银屑病痒不是特别严重，很多病人皮损并不严重，所以不一定要用类固醇的药物。针对角质细胞，在80年代时会使用西药，但是现在对免疫这块更加注重，免疫、炎症方面。

作为系统性治疗，还会介绍传统型的药，还有维生素D，类固醇的药。实际上类固醇的药用的是最广泛的，医生知道什么是强、什么是超强的、中效、低效的，不同的病情使用不同药效程度的药物。很多病人说我们已经使用了很多的药但还不能治愈，因此我们医生要告诉他们什么时候应该用低效的，什么时候应该用高效的，什么时候又应该用超效的药治疗。还有一些细胞毒性的药物等等。

系统治疗也有很多类，里面每个药都要注意什么人该用，什么时候该用，不是一个病人来就用。每个病人的病情不同，局部治疗和一线治疗不同，如阿维A是现在治疗的首选，但是有很多病人是不耐受的，因为会导致肝功能损害，而且有生殖毒性。现在国家已经放开二胎的政策，治疗后两年内不能生育，所以用这个药要注意。还有环孢素A，这个药副作用肾毒性，使用的时候一定要注意。

生物制剂，大家有无用过？很少。在中国治疗银屑病用这个药不多，但是在国外治疗这个病用的比较多，所以大家要针对指南的介绍来用药。

还有心理治疗很关键，病人焦虑来看病就很烦燥，您再跟他急就对治疗不好。要开展很多病友的活动，与他们沟通，甚至让他们家属知道这个病没有传染性，让他们得到什么样的照顾。我们会在附录中列出这个病需要掌握的情况，里面有很多意见供大家参考，包括给医生一个进行深入指导的帮助。

希望这个指南对规划这个病有帮助，对治疗这个病是有帮助的。大家回去仔细看一看，以后有什么建议也可以跟我们反馈，这个指南是不断的修正改正的。谢谢。