如何破解三医“动而未联”

来源：健康报发布时间：2015/11/5

导读：医疗、医保、医药联动，在医改启动之初就被写入了改革的顶层设计。而国务院医改领导小组今年7月发布的《城市公立医院改革试点评估报告》中指出，三医联动改革在政策设计及推进实施中，动而未联，没有形成整体合力。 ...

医疗、医保、医药联动，在医改启动之初就被写入了改革的顶层设计。而国务院医改领导小组今年7月发布的《城市公立医院改革试点评估报告》中指出，三医联动改革在政策设计及推进实施中，动而未联，没有形成整体合力。
时下，打造健康中国的大幕已经开启，刚刚发布的“十三五”规划建议再次强调“实行医疗、医保、医药联动”。三医怎样才能协同发力？
■医改需要抓“两头”
“医改不能靠单打独斗，下一步要重点抓住医保和医药两头。”国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍表示，在公立医院改革进程中，建设发展和管理服务改善等方面的措施往往推进较快，体制机制改革却进展不明显，这正是受制于医保、医药领域的改革跟进迟缓。
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，让公立医院不再靠卖药挣钱，与此同时，适当提高服务收费和政府补贴，并通过医保支付衔接，解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。而医疗服务价格调整能在多大程度上补偿医院的收入减少，服务价格上调后医保支付能否跟上，面临宏观经济下行、财政收入减少压力的各级政府财政投入能否真正到位，一系列问题还没有答案，“维护公益性、调动积极性”这两个理想目标能在多大程度上实现，都有待实践检验。
“要实现公立医院补偿机制的彻底改革，必须依靠三医联动。”应亚珍强调，只有挤出医药流通领域的价格水分，遏制医疗服务行为的逐利冲动，实现药品和耗材“量价齐下”，才能为医疗服务价格深度调整腾挪空间。“挤掉多少水分，就能换取多大改革空间。”
通过建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，提高医务人员的阳光收入，是从业者们对改革的最大期待。应亚珍表示，通过挤压物耗水分，将提升医院医务性收入占比，那么由此赢得的改革红利，将为医务人员薪酬制度改革创造持续的资金来源。
要破解分级诊疗这道医改必答题，同样需要医保制度改革“放大招”。应亚珍表示，只有改变付费方式、拉开报销比例，才能引导患者更多选择在基层、在县域内就医，从而提高医疗资源的使用效率和医保资金的效益。“目前的情况是，城镇职工医疗保险参保人无论在哪一级医疗机构就诊，都能享受同样的报销政策，这显然和用医保杠杆撬动分级诊疗的要求不能衔接。”
如何让三医联动从必要变成可行？刘远立表示，要么改变碎片化的管理体制，坚定地走大部制的道路，要么让医改真正成为“一把手工程”，至少希望医改领导小组组长由能够真正协调各相关部门的政府领导担任。不如此，联动恐怕还会继续停留在口号上。（下转第2版）（上接第1版）
■让投入转化为有效服务
“医改改了这么多年，老百姓看病就医的费用依然很高。如果明明100元可以治好的病，却偏要抬高到1000元，那么提高报销水平又能解决什么问题呢？”北京大学国家发展研究院李玲教授表示，如果不做联动的改革，国家即便有再多的资金投进去，收效也是有限的。
北京大学医学部公共卫生学院吴明教授认为，导致医疗费用不合理增长的原因，从医疗来看，公立医院逐利机制尚未破除；从医药来看，生产、流通、招标采购等方面的改革进展迟缓，药价虚高问题仍然凸显；从医保来看，各地改革的重心仍然集中在提标扩面方面，支付制度改革进展滞后，医保对医疗行为的激励约束作用没有充分发挥。
“抓住医保支付制度这个‘牛鼻子’，就可以牵动其他问题的解决。”中华医学会秘书长饶克勤表示，每种支付方式都有利有弊，由于缺乏有效监督，按项目付费的缺点暴露尤为充分；预付制则会让医院和医务人员从追求利润变为重视成本，减少不合理的用药和检查。只有健全医保对医疗服务的监督和评价制度，才能保障医保基金转化为安全有效的医疗服务。
饶克勤说，国际经验表明，对于基层医疗卫生服务，按人头付费是最好的支付机制；对于住院患者，按病种付费尤其是按疾病诊断相关分组付费（DRG）系统是副作用最小的机制。越来越多的国家正在转向DRG支付系统。当前我国可考虑以扩大按病种付费为突破口，对每年推行的病种数量和覆盖患者比例提出明确要求；在基层医疗卫生机构重点推进按服务人头付费，并鼓励与家庭医生签约服务挂钩。
■以患者为中心协同发力
打造健康中国，要求医疗卫生服务体系从强调关注看病就医，转向对全生命周期的覆盖，更加重视疾病预防和健康管理。对此，江苏省镇江市卫生计生委主任林枫认为，这需要相关各方真正把患者和服务利用者放置在服务体系的中心，整合彼此分割的服务和经费，提供无缝的高质量服务。
在林枫看来，财政医疗卫生经费与社保基金应统一预算管理，协同支付用于健康促进，这样可以用更少的钱解决更多问题。他建议整合基本公共卫生经费和基本医疗保险基金为全民健康保险，不仅为医疗服务和药品付费，也要为疾病预防、慢病管理相关的服务付费，尤其不应该把长期护理和临终关怀服务等排斥在外。“大量闲置的个人账户应该有效利用起来，一个方向是用于购买长期护理险，这样就可以解决老年时期的照料问题。”
林枫还向记者介绍了镇江市建立慢病综合防控机制的做法，具体包括，将各地基本公卫经费中的27%用于慢性病防控工作；将“健康镇江”项目年度经费1100万元中的70%~80%用于慢性病综合防控；对慢性病规范管理试点单位予以专项资金奖补。实行高血压、糖尿病参保人员在定点社区与团队签约，按慢性病管理人头付费；增加基层医疗卫生机构慢性病用药并进入医保目录，乙类药品在社区取消个人先付政策，报销比例高于三甲医院40%。目前，试点单位已覆盖城区所有辖区，高血压、糖尿病规范管理率分别达91.1%和86.2%。
谈到要建立上下联动、衔接互补的医疗服务体系，林枫表示，医保应推行总额预算基础上的按人头付费支付方式，引导各级医疗机构优化资源配置，坚持预防为主，加强健康管理，实行急慢分治，降低医疗成本，增加健康产出。
对此，北京市卫生计生委副主任雷海潮提出，要为医疗卫生机构建立以增进健康、减少疾病为导向的激励机制。换句话说，医疗卫生机构不能再以治疗越来越多的患者作为发展导向，相反，居民越健康，医疗卫生机构应该获得越多的预算支持。

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