被误读的医院排行榜

来源：健康报发布时间：2015/5/8

导读：京版DRGs（疾病诊断相关分组）医院管理排行榜的发布，将DRGs的功能从医保支付方式拓展为新型的医院管理手段。那么，DRGs能利用什么标准对医院管理效率进行评估？其管理评价的功能在全国推广到了什么程度 ...

被误读的医院排行榜

　　京版DRGs（疾病诊断相关分组）医院管理排行榜的发布，将DRGs的功能从医保支付方式拓展为新型的医院管理手段。那么，DRGs能利用什么标准对医院管理效率进行评估？其管理评价的功能在全国推广到了什么程度？作为一种管理手段，DRGs又将对卫生管理部门转变职能、真正当好“裁判员”发挥什么样的辅助作用？
　　前不久，北京市卫生计生委首次发布的全市二级以上96家医疗机构的DRGs（疾病诊断相关分组）医院管理排行榜，让DRGs再次成为业界关注的热点。对广大医务人员来说，DRGs一词既熟悉又深奥。而在专业人士看来，DRGs既是医保支付方式改革的方向，也是一种重要的医院管理手段。利用这一手段，排的是医疗管理能力的强弱，评的是医院管理效率的高低。
　　评的是医院管理效率的高低
　　——是对短期急症住院患者的医疗服务综合评价，并不以单纯的医疗技术水平定胜负。
　　此排行榜一经发布，就被很多患者和媒体习惯性地理解为看病就医的“导诊图”。然而，加上DRGs这一前缀，这份榜单就和之前众多的医院排名有了实质性的不同。事实上，DRGs排名是针对短期急症住院患者的医疗服务综合评价，并不以单纯的医疗技术水平定胜负。
　　据北京市卫生计生委副主任毛羽介绍，这份榜单是在同种病同样治疗的前提下，对医疗服务投入产出比的效率评价。它的专业性在于，可以实现医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全三方面的评价。而此前针对医院的相关排名，往往依据的是患者满意度等较为单一的因素。
　　北京市公共卫生信息中心统计室主任郭默宁对记者说，DRGs的数据来源是全市二级及以上医疗机构住院医疗服务的病例信息，排除年内出院人数小于100等不合格因素，参评机构共计96家，包括73家综合医院和23家专科医院。分组的依据是出院患者的病案首页信息，因此住院病案首页信息质量是准确进行DRGs分组评价的基础，包括主要诊断及主要手术操作填写是否准确、其他诊断及手术操作是否填写完整、主要诊断和主要手术是否匹配、患者呼吸机使用和重症监护室信息是否完整准确等。
　　根据排行榜，北京市综合排名前5位的医院依次是北京大学第三医院、北京协和医院、北京友谊医院、北京朝阳医院和北京天坛医院。专科排名中，按照主要科室的排名情况，北医三院的消化内科、骨科均居首位；天坛医院的神经外科位列第一；神经内科则是宣武医院夺冠。北京协和医院的呼吸科、北京安贞医院的心内科、北京妇产医院的妇产科，均成为相应专科的头名。根据排行榜，北京协和医院诊疗疑难杂症患者数量最多，北医三院的医疗服务效率最高，北京宣武医院的医疗安全做得最好。
　　郭默宁解释说，有些医院技术难度和水平没得挑，但如果在服务效率方面分值较低，就会拉低综合排名。在排行榜中还可以看到，一些二级医院的排名十分靠前，这是因为受医疗技术水平限制，有些医用耗材二级医院没有引进，同一组治疗的花费可能就要比三级医院低。
　　因此，京版DRGs医院排名，并不是各家医疗机构的专业技术排行榜，而是利用疾病诊断分组采集到的客观数据，对医疗机构的管理效率进行评价，排的是医疗管理能力的强弱，评的是医院管理效率的高低。可以说，这是一份医院管理者的考试成绩单。有院长坦言：“这次排名着实让我捏了一把汗。一直觉得自己医院每个专科都是技术排头兵，没想到综合评价发现服务效率还有待提高。”
　　分组横向比较更全面
　　——是一种相对客观的评价手段，最终得出的是对同一专科技术、管理、效率的综合排名。
　　据郭默宁介绍，多年来，医院管理领域一直有一个难点，就是如何对千差万别的病例进行评价比较。尤其是不同科室开展的手术操作和治疗方式不同，面对的患者不同，如何对他们进行公平的比较？DRGs用病例组合的客观数据解决了这一难题，形成了基于DRGs的绩效考核方法。
　　北京市从2003年开始进行DRGs基础数据的采集，2007年对病案首页数据的标准和字典库进行了规范。去年北京200多万份出院病例，共计分为751个疾病组，覆盖所有住院病人。基于这样的分组，北京市卫生计生委分析了医疗机构的DRGs组数、病历组合指数（CMI）、学科发展均衡性、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率等指标，分别得到了医疗机构的服务能力、服务效率和医疗安全性等方面的评价结果。
　　首先是医疗服务能力。据郭默宁介绍，医院收治患者所覆盖的DRGs组数，代表该医疗机构治疗各种病例类型的范围，用所有病例的平均权重数（CMI）代表收治病例的技术难度。DRGs组数越大说明医院治疗的疾病范围越广，CMI值越高说明医院收治的住院病例的技术难度越高。
　　其次是服务效率，包括费用消耗指数、时间消耗指数，反映的是各医院治疗同类病组的医疗费用高低和住院时间长短。这组指数等于1时，为全市的平均状态；大于1，说明该医院治疗同类病组的医疗费用（或住院时间）高于全市平均值，住院医疗服务效率低。
　　从医疗安全的角度，将全市所有病例内死亡率较低的DRGs组定义为低风险组，用低风险组的死亡率，就可以评价各医院的医疗安全。一般认为，在一个年度内某地区全部出院患者中，死亡率在2/万～3/万的DRGSs病组被确定为低风险死亡病组。据郭默宁介绍，分析发现，被纳入低风险死亡病组的病例有两种情况：病案首页信息填报错误，造成相关病例被误分到低风险死亡病组；该患者的整个医疗过程和医疗环节有缺陷，出现相对或绝对的医疗不足现象。
　　通过DRGs的管理办法，北京市一家三甲医院从2011年起针对出现的低风险死亡病例进行了数据分析，发现所有低风险死亡病例要么是因为高危患者手术时机选择不妥当，要么是围手术期患者术后病情观察不缜密，要么是恶性肿瘤化疗患者化疗适应证掌握和依据不足。据此，这家医院启动了高危手术患者全院多科室联动的术前讨论机制，建立了围手术期患者病情观察首席专家负责制和恶性肿瘤患者多学科会诊机制等。经过持续3年的完善和推敲，在今年的排名评价中，这家医院的低风险病组死亡例数从2011年的22例下降到了2014年的1例。
　　事实上，DRGs分组的作用并不止于对同一病组的疾病进行统一的医保支付，卫生管理部门还可以在DRGs信息系统的帮助下，对各医院同一组的疾病诊疗进行横向比较，反映医院医疗服务效率的高低，对不同医疗机构进行的医疗服务绩效评价更加客观。
　　以心内科为例。目前，北京市获评国家临床重点专科（心血管内科）的医院共有7家，分别是北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、北京医院、北京协和医院、中国医学科学院阜外医院。通过评估这7家医院心血管内科在2012年～2014年的服务量、服务能力、服务效率和医疗安全方面的DRGs数据，并综合CMI、DRGs组数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率5个指标，就可以得出这7家医院的综合评分。
　　对临床重点专科，国家会给予一定的绩效奖金用于学科建设，那么学科建设效果如何监测和考量？郭默宁认为，DRGs正是一种相对客观的评价手段。由专家组提出与心内科相关的53个疾病组，再采集所有相关的住院病例信息，进行以上3个维度的考核。比如，A医院的技术难度高于B医院，但A医院的平均住院日比较长、效率比较低，在综合评分中就不占优势，最终得出的是对同一专科技术、管理、效率的综合排名。
　　不是某个环节的改变
　　——基于DRGs采集到的数据，医疗机构可以更好地开展医院绩效考核管理。
　　相较于粗放型的经验管理，DRGs排名可以做到用让人心服口服的数据说话。郭默宁认为，DRGs实际上是一种标准化工具，核心是数据信息的真实性和标准化。因此，基于DRGs采集到的数据，医疗机构可以更好地开展绩效考核管理。
　　据记者了解，目前，北京市医院管理局主管的22家市属医疗机构，在绩效考核指标中都引入了DRGs综合评价。据北京市妇产医院医务处处长杜琨介绍，DRGs支付和评价工作的逐步开展，促进了医院精细化管理。比如，临床医生对病案首页填写的准确性越来越重视，因为其准确性直接影响到DRGs分组结果，进而影响到医院、科室甚至是医生个人的绩效评价。
　　记者从北京一家三甲医院了解到，由于引入DRGs评价，医院和医务人员都开始注重病案首页质量和病案质量工作。病案首页的填报准确性从36%提高到85%，出院病案的24小时回收及时性从65%提高到96%。因此在这次排行中，这家医院的病案全院平均分数从上一年度的77分提高到93分，医院管理和病案质量得到了进一步的规范。
　　对DRGs的管理作用，北京大学第三医院医保办主任胡牧为记者作了举例说明。他说，北医三院从缩短平均住院日的角度切入进行DRGs管理，1996年的平均住院日为23天，到2004年被压缩到10天左右后，之后就徘徊不前。因为单纯的压缩平均住院日就像鞭打快牛，有的科室很快就可以压缩到国际水平，有的科室却比国内其他医院长20倍左右。
　　引入DRGs管理后，北医三院开始对平均住院日长的科室进行系统性管控。据胡牧介绍，平均住院日与医疗费用密切相关，单纯压缩平均住院日，有的科室就会倾向于收治病情轻的病人。为此，该院调整了CMI值，也就是DRGs的难度系数，进而避免了科室在接诊病人时避重就轻。可以说，DRGs管理并不是针对某一个环节的改变，而是牵一发动全身。
　　全国推广迈出第一步
　　——协助卫生管理部门实现从“办医院”到“管医院”的职能转变，当好客观公正的“裁判员”。
　　由于医保支付测算相对复杂，在北京市的DRGs分组管理积淀10余年后，仍只有108个病组进行了DRGs医保支付。但DRGs的数据采集已经覆盖所有病种，如果得到进一步推广，卫生管理部门就可以凭借这一管理手段，对各地医疗机构的管理效率进行统一评价，并有了财政投入、绩效考核、监督管理的客观标准。
　　为此，2013年，国家卫生计生委委托北京市牵头组建天津、内蒙古、浙江、安徽、山东、湖南、四川、云南等9省（区、市）的协作组，推广DRGs管理方法。今年1月，DRGs协作组又增加了上海、重庆、江苏、江西、广东、陕西6省（市）。为推动运用DRGs开展医院信息化监管，国家卫生计生委医政医管局又指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRGs质控中心，开展全国DRGs研究推广工作。
　　尽管DRGs的全国推广目前只是迈出了第一步，试行的省份还有限，一些基础工作也有待加强，例如工作机制的建立、疾病诊断编码的统一以及数据填报的规范等，但一位医改专家认为，将DRGs绩效评价指标应用于医院绩效考核，不仅可以激励综合医院覆盖更多病种，还能敦促各医院不断提高技术难度水平，收治更多复杂合并症的重症患者。同时，各医疗机构还会主动控制治疗同类疾病的费用和平均住院日，节约医疗资源，避免药物滥用，并做好医疗安全的内部监管，尽量减少低风险病组的患者死亡率。
　　DRGs管理职能的推广，还有利于DRGs医保支付方式的尽快落地。这位医改专家认为，在DRGs付费试点医院里，由于一个疾病组的支付费用是固定的，超出部分由医院自付，结余部分医院自留，那么不管药品、耗材是否有加成，医院都会自主控制成本，争取做到能不用的不用、能少用的少用，进而可以促使医疗机构诊疗行为的转变，实现医保、医药、医疗三医联动，更好地发挥医改的协同作用。
　　这位医改专家认为，京版DRGs医院管理排行榜的发布，是卫生管理部门行使行业监管职能的一次具体体现。通过这一排行榜，卫生行政部门向全社会发布了对所属医疗机构综合管理水平的测量结果，今后还可将这一结果作为医疗机构财政投入、绩效考评、等级评定的依据。可以说，DRGs管理手段的应用能够协助卫生管理部门更好地实现从“办医院”到“管医院”的职能转变，真正当好客观公正的“裁判员”。

　　链接
　　DRGs到底是个啥
　　DRGs中文译为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRGs），是上世纪70年代美国学者研发的一种病例组合工具，主要应用于短期住院医疗服务的绩效评价及医保付费管理，目前被世界上很多国家广泛应用。
　　DRGs以出院病历的患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组（DRG）中。基于这样的分组，一方面卫生管理部门可以在DRGs系统的帮助下，对不同的医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价；另一方面，医疗保险管理部门也可以在DRGs系统的帮助下，在与医院结算医保费用时，不再按照项目付费，而是以每次住院病例为定价单元，对相同DRGs组的病例赋予同样的权重，即原则上同一DRG组内的住院病例给予同样的支付价格。
　　2001年，我国正式推广由北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》（第二版）和《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》（第九版）。
　　2011年，原卫生部下发《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》，要求在医院等级评审中，引进DRG评价系统。文件指出，行政管理部门可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。

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