供需博弈尚未建立 医保难改就医格局

    4月10日，在中国卫生经济学会医保经济专业委员会举办的“2015年第一次医院与医保联合研讨会”上，中国社科院经济研究所公共政策研究中心常务副主任姚宇指出了中国医疗市场几个主体面对的问题。他说：“如果要进行制度设计，一定要让几个主体之间进行博弈，但当几个主体目标一致的情况下，就无法进行博弈。而中国的现实是，无论是患者、医保，还是医院、医生都想把‘事情做大’。而这种情况下，仅仅要求医生正确是不行的。”当患者希望获得更高的报销比例，医生希望挣得更多，医保希望扩大自己的权力时，大医院也在快速扩张。当几个要素面临着同一局面时，没有博弈就很难改变任何一个主体的行为。

　　对于目前医保和医院的关系，人社部医保司副司长颜清辉表示：“医保和医院，确实是矛盾体，现在相互之间对话也有难度，难就难在医保资金总是有限的，而医疗服务需求是无限的。首先，医保部门非常希望改变现在的就医格局，例如建立分级诊疗、双向转诊制度，希望通过这项制度，把现有高成本的服务提供，变成相对合理的服务提供。”

　　医保难改就医格局

　　根据人社部的研究，医保没有起到引导双向转诊的决定性作用，地方实践表明，不同级别医疗机构有不同的报销比例，目前基层医疗机构相对大医院的报销比例高10%，甚至高20%，但效果不是很明显。

　　分析产生这种情况的根本原因，颜清辉指出：“现在病人看病不是看钱多少，而是要找好的医生，而好的医生被留在了大医院，而大医院因各种扩张和变相扩张，又继续虹吸基层的优质医生，导致基层的医疗资源依旧匮乏，老百姓仍然要花大价钱到大医院看病。这样一种局面，医保可以有一定的引导作用，但医保对于分级诊疗、双向转诊却起不到决定性的作用，也就是说，通过经济杠杆的调节实际作用不是特别大。”

　　中国医保研究会副会长熊先军认为：“造成这一局面的原因在于医生不能自由执业，而不能自由执业造成医疗行为很难改变。如果能自由执业，病人和医生都会跟随医保的变化去流动。”

　　颜清辉认为：“在现有情况下，医保部门和医院都要有成本意识，让现有的医疗基金能够发挥更好的作用。医疗保险也要通过医疗机构提供服务来发挥保障功能。同时对参保人员有一定的引导，不会是免费的，更不会是无限制的提高。”

　　不能把矛盾推给医生  对于近年来医保部门的一些政策，医生和医疗机构也有不同的看法。很多医院院长认为，政府的政策只是在加强对医生的管理，没有让医生放开手脚的政策。

　　姚宇认为：“在中国公立医院服务体系内存在着几个主体，患者、医生、医院、举办方，这些主体之间的关系其实是比较清晰的。举办方委托医院给全社会提供医疗服务；医院开展经营，委托医生向患者提供服务；患者把需求向医生提出来，并和医保部门共同成为支付方。在这个模式里，医院对医生是委托关系，患者对医生也是委托关系，实际上形成了医生的双边委托关系。”

　　在这样的体系里，形成了医生的尴尬地位，姚宇认为：“当医生处于双边委托关系时，处境就变得比较尴尬，而且无论想干什么都很难被控制。现在大量的医保制度落实都是靠政府给医院下任务，医院再给医生下任务，这是不能解决问题的。”

　　熊先军认为，不能只批评医生，应该纠正政府的行为，他指出：“在一些发达地区，公立医院已经很强了，不用再加强，应该鼓励社会资本办医；而在一些偏远地区，公立医院还很薄弱，需要政府投入更大的力量去建设。”

　　对于医疗费用高企，北京大学国家发展研究院教授李玲也认为，不能把责任全推给医生。她指出：“以医疗费用为例，很多报销目录外的药在大陆的价格是台湾和香港的好几倍。而大陆患者需要花世界上最贵的价格去买这些药，患者的负担就不可能降低，而要降低这些药物的价格，也是政府部门应该做的事情。”

　　对于医保制度改革，姚宇认为：“在设立控费机制时，应该将医保的大盘重新切分为多种参保单元。例如欧洲，在最低的基础医疗之外有很多补充保险，而且医保系统也需要管办分开。如果医保既能向财政要钱，也能决定怎么花钱，他对控制费用就没有足够的动力，只能把责任推给医生和医院。”

　　建立患者就医支持系统

　　面对医保改革的困局，江苏省镇江市卫生局局长林枫认为：“谈医院和医保的话题时，患者的代表性往往是缺失的。每个人其实都是患者，因此无论怎样讨论，最终落脚点必须是有利于患者。”

　　而事实并非如此。“由于患者和医生在医疗信息、专业知识等方面都存在严重不对等，无法构成竞争性的交易关系。”姚宇认为：“在英国，患者能得到全科医生的支持，而在美国的纯商业模式下，参保前也会有保险公司帮助选择保险商品。而中国这方面很欠缺，在医院只能听医生的意见，回到家又觉得自己很委屈。如果患者就医支持系统建立起来，以后控费才可能更有基础。”