“消失的右肾”去哪了

重庆市急救医疗中心创伤外科主任医师 高劲谋

　　近日，媒体报道了一起医疗纠纷，看后觉得有必要从医学角度解释病人的肾为什么会消失；同时希望提醒广大医生，在处理多发伤病人时要注意些什么。

　　案  例

　　湖北一54岁的木匠于2010年9月18下午3时遭遇车祸后，当地医院首诊后因伤情重，于当日晚转到湖北省人民医院。9月19日平扫CT诊断为肝破裂和右肾挫伤，当时右肾形态显示完整。20日晚9时，因腹腔继续大量出血，进入手术室由肝胆外科做了肝破裂修补术。术后10天即9月30日，CT平扫复查还仍然看到双侧肾脏的完整形态。两年后的2012年12月，病人因自觉不适到医院检查，这时的CT检查却看不到右肾了。病人据此认为，是当时抢救他的肝胆科主刀医生偷切了自己的右肾，于是将医生告上法庭。一场纠纷延续至今两年，没完没了。

　　肾损伤分为肾挫裂伤、肾破裂和肾血管损伤

　　肾挫裂伤在三种肾损伤中相对轻些，可表现血尿，但血尿程度与损伤程度并不成正比。挫裂伤虽轻，但裂入肾盂、肾盏内（即往里破），则血尿严重；挫裂伤虽重，但未进入肾盂、肾盏而是朝皮质方向（往外破），病人有可能已发生内出血休克，但还没有血尿或血尿较淡。甚至是极严重的肾蒂断裂，尿已不会进入输尿管了，病人到死临床上也看不到血尿。

　　CT扫描下，肾挫裂伤可看到肾组织有密度不均、模糊或看到裂纹或肾实质内血肿及包膜下血肿。若做选择性肾动脉造影，更可见造影剂外溢、中断、假性动脉瘤等表现。

　　更严重的损伤是肾破裂，其实与肾挫裂伤并无严格界线，不过是裂伤程度的区别。主要指朝向皮质方向的破裂较重。轻则形成包膜下血肿，有时发展为腹膜后巨大血肿；血肿张力过大，后腹膜破裂，则演变为血腹即腹腔内出血。

　　这些肾破裂的表现都可以在CT扫描和选择性肾动脉造影时清楚看到，血腹更是做个腹腔穿刺即可明确。因腹腔可容纳全身的血，可致伤员迅速死亡。因此，发生肾破裂应分秒必争地迅速手术。

　　第三种损伤是肾血管损伤，又分两种情况。第一种是肾血管破裂，可为动静脉之一或同时，这也可算在肾破裂，叫肾蒂断裂，同样是如果不迅速手术伤员会死于大出血。第二种肾血管损伤，和这起荒唐的纠纷有关。这种肾血管损伤即血管挫伤，既可与肾挫裂伤同时存在，也可单独发生。

　　肾动脉挫伤会使肾脏萎缩坏死

　　血管没有破裂，自然不会有出血和休克（肝脾破裂出血引起休克是另一回事）。手术中即使打开后腹膜检查肾脏，外观上也未必能看出明显的血管挫伤；甚至即便认真到术中急诊行肾动脉造影，才挫伤的血管也未必会显示造影异常。

　　肾动脉挫伤后，主要问题会出在血管内膜。损伤的内膜变得不光滑，流体动力学发生改变，容易逐渐形成血栓，由不完全最后到完全堵塞肾动脉。快则伤后数小时，慢则伤后数十日。这叫肾动脉创伤性血栓形成。创伤性血栓逐渐堵塞血管，当    伤侧肾脏完全失去供血后，会逐渐缺血性萎缩，过去也曾称之为“无菌性坏死”。正常肾结构的组织会逐渐消失，代之以与周围组织差不多的结缔组织，此时做CT扫描，肯定显示不出肾组织。

　　笔者从事创伤外科已有28年，遇到这类病例超过两位数。在做肝脾破裂手术时，肾的损伤一定要想到，仔细探查。对肾动脉创伤性血栓形成这一特殊损伤要有认识和警惕，预先和病家做医患沟通时要告知，并及时、反复复查增强CT等，以免将自己置于被动局面。

　　多发伤患者救命之后要防漏诊

　　现代创伤以高能量伤为特点，如交通事故、高处坠落、地震、矿难和桥梁隧道坍塌等。多发伤发生率高，很少只有单一系统和单一脏器损伤。即使腹部创伤也常是多脏器伤，如肝、脾、肾同时破裂等；而且还常伴有血气胸、肋骨骨折和颅脑损伤等。

　　在多发伤救治上首先要抢救最致命的损伤。最常见的错误就是医生被体表尤其面部的血肉模糊或者下肢开放骨折等表面伤情所迷惑，忽略和延误了颅、胸、腹三腔内更致命的损伤。

　　多发伤需要全面检查避免漏诊带来灾难性后果，切不可满足于处理了已发现的一处损伤，或满足于做了一个脏器的手术。对于严重休克的危重病人，不允许做过多检查，应根据受伤史、体检和腹腔穿刺等简单方法即决定是否需要进行分秒必争的剖腹、剖胸还是开颅手术。

　　但最致命伤的手术完成后，只要经输血等处理休克已好转，正确的做法不是把患者直接送回病房，而是到影像室做CT、MRI等全身检查，避免隐匿伤的定时炸弹。例如曾有过这样的教训：患者伤后送到医院急诊科的检查记录是双下肢能活动，但因腹腔内出血立即送手术室做了脾破裂手术，术后直接将伤员送回病房。因未照脊柱X线片，漏诊了脊柱骨折，自然也没下相关护理医嘱。护士不知情，给患者翻身时把原无瘫痪的脊柱骨折翻成了瘫痪。因此，为避免多发伤漏诊的危害，全面检查是必须的，绝不应误认为是过度医疗。