四省打造医改升级版

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□本报记者 孔令敏 韩 璐□

　　日前召开的2015年全国卫生计生工作会议透露，将启动江苏、福建、安徽、青海4省深化医改综合试点。消息一出，立即成为今年医改最受关注的热点之一。这意味着，在陆续启动国家级县级公立医院、城市公立医院综合改革试点后，深化医改进入到国家级的省份综合试点阶段。

　　细心观察，4个国家级试点省份中，不仅有经济发达的东部省份，也有经济欠发达的中西部省份；不仅有各项措施齐头并进的老典型，也有单项举措异军突起或涌现出医改新晋明星城市的后起之秀。据记者了解，针对各自的省情和改革基础，4省试点既有深化分级诊疗、城市公立医院改革这类的必答题，也有推进健康服务业发展、探索医保管理体制改革等不同侧重的自选题。通过举全省之力的综合探索，4省试点旨在打造可复制、可推广的医改全新升级版。
　　江苏：重点领域再发力
　　公立医院改革等要取得新突破
　　作为国家级试点省份，江苏省今年将以建设现代医疗卫生体系为主线，紧紧围绕加大公立医院改革力度、加快完善全民医保制度、健全药品供应保障机制、着力构建分级诊疗制度、大力发展非公立医疗机构、巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制、充分调动医务人员积极性、加强智慧健康信息化建设等改革任务，重点要在以下4个方面取得新突破。
　　公立医院改革作为今年医改的重点工作之一，江苏省卫生计生委主任、省医改办主任王咏红对记者说，江苏省将通过修订完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理把控公立医院规模。在去年全省所有县级公立医院已经取消药品加成的基础上，出台城市公立医院价格改革方案，力争到2015年年底，城市公立医院全面实行药品零差率销售。通过落实政府对公立医院的6项投入政策，实行医保报销联动，加快建立科学合理可持续的公立医院补偿机制，确保医院平稳运行。同时，探索成立公立医院管理委员会，探索建立以理事会为核心、多种形式的法人治理结构，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的运行机制，加快建立现代医院管理制度。建立以服务质量、服务效率、服务数量和群众满意度为核心的绩效考核机制，加强对公立医院的监管和绩效评估。
　　在深化人事分配制度改革方面，王咏红说，江苏省一方面将探索公立医院编制备案管理，实行“标准核定、备案管理、岗位设置、分类聘用”，优化壮大卫生人才队伍。公立医院原核定的事业编制基数不变，按标准核增的人员总量实行备案管理，动态调整。编制内人员和备案管理人员全面实行岗位管理，建立按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的用人新机制。备案管理人员在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面与在编人员同等对待，实行同岗同酬。另一方面，将加快建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，根据绩效评价考核结果，合理确定绩效工资总量和水平，提升医务人员待遇。适当放宽对人才密集的医疗卫生机构绩效工资总额控制，逐步提高人员经费支出占业务支出比例。建立科学的绩效考核评价机制，依据考核评价结果，加大奖励性绩效工资分配力度，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和贡献突出等人员倾斜，真正体现多劳多得、优绩优酬。
　　为了构建分级诊疗制度，江苏省将综合运用医保、医疗、价格等手段，重点狠抓医疗资源纵向整合。以县级公立医院为龙头，以人、财、物、服务、信息、管理一体化为核心，探索实施县乡村医疗服务体系一体化改革，建立县乡村医疗卫生机构分工协作机制。以城市大型医疗保健机构为龙头，以纵向医疗保健资源整合为重点，以技术、人才、管理、利益为纽带，积极发展区域性医疗保健联合体或医疗集团。同时，依托医保制度建立基层首诊制。
　　对于富有江苏特色的智慧健康互联互通建设方面，王咏红说，江苏省将大力促进智慧健康信息平台建设，尽快实现主要业务应用互联互通、有效协同、务实应用。有效整合卫生计生服务资源库，推进各类业务系统建设，加大信息资源综合开发应用力度，进一步开展预约诊疗、自助服务、健康教育、慢病管理等便民惠民服务。加快远程医疗系统和居民健康卡建设，开展区域健康检查、影像诊断及远程会诊、远程监护、远程培训等业务，促进优质医疗卫生资源下沉，提升基层卫生计生机构服务能力。
　　福建：规定动作出新  自选动作出彩
　　放开个体诊所和门诊部设立限制
　　在福建省卫生计生委主任朱淑芳看来，成为国家级试点省份是一个重要契机。2015年，福建省将重点在全面推进公立医院改革、深化基层医疗卫生机构综合改革、医保制度改革、鼓励社会资本办医等方面推出更多新举措。
　　作为试点省份的必答题，朱淑芳告诉记者，2015年，福建省将实现全省公立医院综合改革全覆盖，全省各级各类公立医院（包括妇幼保健院）全部取消药品（中药饮片除外）、耗材加成，实行药品、耗材零差率销售。
　　朱淑芳对记者说，今年，在继续抓好全省58个国家级公立医院综合改革试点县、市工作的基础上，福建省将进一步完善县级公立医院补偿机制，重点在创新医院运行机制，积极推动县级公立医院人事分配制度改革方面取得新突破。同时，积极推进全省9个设区市城市公立医院综合改革，制订设区市级公立医院综合改革实施方案，以设区市为单位整体推进市、县级公立医院综合改革，形成具有各自特点和亮点的改革经验。制订省属公立医院综合改革实施方案，开展以取消药品（中药饮片除外）、耗材加成，实行药品、耗材零差率销售为切入点的综合改革。
　　朱淑芳介绍，在建立符合行业特色的薪酬制度方面，福建省将试行公立医院院长目标年薪制，合理核定年薪水平，并由财政全额负担。建立体现公立医院医务人员技术劳务价值的薪酬制度，医院医疗收入（不含药品、耗材、检查、化验）基本用于人员经费支出，医务人员人均收入水平高于本地区社会平均工资。割断医院、医务人员和药品、耗材等利益关系，严禁给医务人员设定创收指标，严禁院长收入与医院的经济收入直接挂钩，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和大型医学检查等业务收入挂钩。
　　对于自选题，朱淑芳说，福建省将加快推进社会资本办医，指导各地放开诊所和门诊部的设立限制，鼓励合格医师个体举办或联合举办诊所。加强对社会资本举办医疗机构的监管，做好外资举办独资医院的试点工作。推动厦门、莆田等地的医疗产业园区建设，建立集医疗服务、医疗康复、保健养生、健康信息服务、健康产品研发于一体的高端健康服务集聚区。推行和规范医师多点执业，促进优质医疗资源平稳有序流动和合理配置。探索医疗机构和养老服务机构合作的新模式，促进医养结合。
　　安徽：改革举措更“接地气”
　　“三同步”推开城市公立医院改革
　　在医改推进5年后，老百姓心中对医改最大的疑问恐怕是：改革进入深水区，该如何应对？医改花了不少钱，怎么没有明显感受到？对此，安徽省卫生计生委主任于德志认为，医改进入攻坚阶段，必然面对更多的障碍和阻力，特别是当改革进入专业业务领域时，多年形成的形形色色的利益主体会以自己或明或暗的举动影响改革的推进。要想突破重围，医改就必须紧紧抓住科学规律、市场规律这两个规律。
　　于德志说，医改要用科学规律、市场规律来指导改革思维、衡量改革成败。安徽省近年来的医改实践也证明，凡是按照两个规律做的，就容易得到群众和医务人员的支持，就推行顺畅，否则就难以推动，甚至寸步难行。而且，科学规律和市场规律是捆绑在一起的一个整体，单独强调某一点，都可能产生严重的导向偏差。
　　作为国家级医改综合试点省份的卫生计生工作主官，于德志对记者说，2015年，安徽要趟一趟医改深水区。
　　从2015年3月起，安徽省将在全省范围内推行城市公立医院改革。由于安徽省级财力有限，无法给予卫生改革更多的经费支持，为此，安徽省将用改革的思路设计改革，用改革的措施推进改革。在政府6项刚性投入的基础上，药物零差率销售的成本主要靠调整药物购销政策来解决。拟实行取消以药补医、调整医疗服务价格、推动药品带量采购“三同步”，重点关注药占比、材占比、人员工资性支出3项指标。
　　于德志说，这项改革无疑将触动很多人的“奶酪”，估计阻力不会小，但是安徽省有思想准备。医改关系到每一个人，政策措施必须“接地气”。进入深水区的卫生改革，不能仅仅停留在体制机制层面，而应逐步向质优、价廉、便捷等方面发展，让广大群众对医改成效有实实在在地感受。
　　去年，安徽省实施了大样本的卫生服务需求调查，推行了省级医院、三级医院核心指标公开，公布了全省重点学科分布图和三级医院次均费用表。2015年，安徽省将逐步实现信息公开制度化，由各级各类医疗机构自行发布医疗服务信息，用信息引导群众到质量好、费用低的医院就医，并以此倒逼医院强化管理、提高效率、降低费用。
　　2015年，安徽省将逐步建立县域医疗服务共同体，把县域基本医疗和基本公共卫生的政府支付、医保支付捆绑起来，建立基层医疗卫生机构面向未来的连续服务、协同服务，努力使群众不生病、少生病、生病能得到及时治疗，县域就诊率达90%的目标。
　　青海：亮点不只是分级诊疗
　　撑大“保护伞”  筑牢“压舱石”
　　经过全省推行分级诊疗1年多来的探索，青海省卫生计生委主任张进京感到，构建小病不出村、大病不出县、疑难病不出省的就医新秩序，方向是明确的，但是，并不是基层患者增加了多少，大医院的患者就相应减少多少，重构医疗服务体系是一个复杂工程，并不是简单的四则运算。
　　张进京认为，即便推行了分级诊疗，大医院就诊患者仍然增加的主要原因有：人口总量的增加，据统计，青海省每年大概净增5万人，新生儿一旦患上疾病更多地需要到大医院就诊；人口老龄化带来的重要问题之一就是医疗服务需求的增长；医保筹资水平和标准的提高，使更多群众有能力、有条件选择更好的医院就医；环境生态等引发的疾病，在基层医疗卫生机构难以解决。
　　为了进一步缓解大医院的就诊压力，张进京说，青海省推进分级诊疗改革的决心不会动摇，推进的力度还会加大，相应的配套政策也会及时跟进。不过，作为国家级试点省份，青海省医改的亮点绝不仅仅只有分级诊疗。今年，青海省将进一步完善全民医保制度，再度提高城乡居民基本医保筹资标准和保障水平，撑大“保护伞”；继续完善大病医疗保险制度，加快商业保险机构参与经办医保服务，改革医保支付方式，筑牢“压舱石”；健全疾病应急救助制度，与贫困医疗救助制度相衔接，安实“稳定器”，努力在实现病有所医上取得新突破。
　　张进京告诉记者，今年，在完善基本药物制度方面，青海省的非政府办基层医疗卫生机构也将取消药品加成，实行药品零差率销售，所有药品、医用耗材实行以省为单位集中招采、网上交易、统一配送，有效扭转以药补医的不合理补偿机制。倒逼医疗卫生机构加快人事分配制度改革，健全完善绩效考核体系，确保基层和县级公立医院综合改革成果巩固提升，努力在固化定型长效机制上取得新进展。
　　在加强基本医疗卫生服务方面，青海省将全面完成县级公立医院综合改革任务并完善定型，制订出台市州级公立医院综合改革试点方案并开展改革试点工作，探索推进省级公立医院改革试点工作；增强医疗服务综合能力，出台医疗卫生服务体系规划，加快实施医院重点专科、基层生活周转房等基础建设；增强医疗综合监管能力，明确监管职责，相互联动、相互制约、相互提升，努力在人人享有基本医疗卫生服务上取得新成效。（本报记者冯立中  林世才  靳培德  通讯员汪蓓蕾  对本文亦有贡献）