如何把更多患者留在基层

　　为破解城市大医院始终处于“战时状态”难题，新一轮医改确定构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系。国家卫生计生委卫生发展研究中心的研究结果显示，各地构建分级诊疗体系的主要模式有：医保牵头模式，如青海省、宁夏回族自治区盐池县；卫生部门推动模式，如上海、杭州；医疗机构主导模式，如武汉、镇江。近日，在第三届中国卫生发展论坛——分级诊疗体系建设研讨会上，这些分级诊疗改革先行者分享了他们的经验。

　　■上下联动：明确各级医疗机构功能定位

　　作为第一个在全国强制推行分级诊疗的省份，青海省以医保牵头促进基层首诊和双向转诊制度建设。该省医改办副处长张守顺介绍，2013年10月，青海省通过政府推动，在全省全面推开分级诊疗。该省规定，首诊在一级定点医疗机构诊治，如需上转须逐级转诊，不经转诊发生的医疗费用，医保不予报销；推进下转患者减免挂号费、取消医保起付线等双向转诊机制等。一年多来，青海省三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例分别下降3.5%和2.6%。调查显示，60%以上的老百姓愿意从基层看起、逐级转诊。

　　上海市卫生计生委基层卫生处处长刘红炜说，上海市自2011年在10个市级试点区、75家社区卫生服务中心启动家庭医生试点，到2014年所有社区卫生服务中心全部开展，核心就是围绕慢性病患者、老年居民等重点人群，通过慢病管理以及提供转诊、预约就诊等绿色通道，推动有序就诊。目前，上海市有家庭医生3861人，已签约常住居民936万人、户籍居民 756 万人。

　　武汉市第五医院通过对周边6家政府主办的社区卫生服务中心的人、财、物 “直管”的方式打造医联体。武汉市第五医院院长张斌介绍，在医联体内部，通过打通人才使用平台，解决了社区最关键的人才问题；通过为社区开放大型设备、化验检查，开设专家门诊预约服务等方式，推进分级诊疗。经过6年实践，6家社区机构年门诊量从2007年的34.5万人次提升至2013年的62.8万人次。

　　■成效与阻力并存：体系重构需多重手段

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心主任李滔认为，分级诊疗旨在明确各级各类医疗机构分工定位，整合医疗服务体系，提高运行效率。目前，在分级诊疗先行先试地区，基层首诊已初步实现，有序转诊正在逐步落实，急慢分治和上下联动效果初显，资源使用效率得以提升。

　　但由于财政投入少、医疗服务定价不合理和医保支付制度不完善，导致公立医院缺乏有效的补偿机制。李滔认为，长期以来采用了以规模求效益、求发展的战略，单体规模大的医院在分级诊疗体系建设中难以“调转船头”。大医院对资源、人才和患者的“虹吸现象”，在资源配置上形成倒三角格局，在服务提供上形成与基层医疗卫生机构的不公平竞争，资源和病人的流向惯性也对分级诊疗体系建设形成阻力。

　　李滔说，建立分级诊疗制度是一项系统工程，需要通过对医疗卫生服务体系进行重构。借助规划、管理、支付定价和市场等各种手段和措施，促进不同层级、不同类别医疗机构的分工协作。

　　由于分级诊疗制度建立的复杂性决定了其建立过程的漫长性，李滔建议，有必要结合医改与发展实际，提出近期、中期和远期目标。近期应以慢性病为切入点开展试点项目，积累经验，逐步理顺现有医疗服务体系结构，引导居民有序就诊。由于社会经济发展水平和医药卫生改革与发展进程的差异，各地分级诊疗制度会存在模式上的差异，各地应根据实际情况，探索符合本地实际的模式。